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肝癌是我国常见的一种恶性肿瘤，目前手术切除仍然是首选方法［1］。肝癌切除术后可能出现各种并发症，其中急性上消化道出血是最重要的手术并发症之一，其重要原因是门脉高压性食管、胃底静脉曲张破裂出血。其出血量大，1次可达1 000~2 000ml。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进导致血小板计数减少，因此一旦发生出血，难以自止［2］。需要迅速作出处理，必须引起重视。现就我院2001年2月—2005年2月279例肝癌切除术后，发生急性上消化道出血的21例患者的护理情况报告如下。
1 临床资料
本组21例，男18例，女3例，年龄23~84岁。其中肝右叶切除3例，左三叶切除4例，右半肝切除2例，左半肝切除5例，局部切除7例。术后病理检查均为原发性肝癌，所有患者均有严重肝硬变，无明显胃病史。上消化道出血分别发生在术后2~10d，发生食管下静脉破裂出血7例，胃底静脉出血9例，胃粘膜损伤出血5例。其中乙型肝炎16例，丙型肝炎3例，其他2例。根据Child分级，肝功能A级5例，B级10例，C级6例。
2 治疗与护理
2.1 出血活动期的护理
2.1.1 急救护理 出血时患者立即取平卧位，双下肢抬高30°，避免搬动，头偏向一侧，以免血液误吸入气管。立即清除口、鼻部血迹，保持呼吸道通畅，防止窒息，尽快通知医生，建立2条以上有效静脉通道，静注止血药、制酸剂等，补充有效血容量。用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂局部灌洗。准备急救器材，如氧气、吸引器、双气囊三腔管等，以便大出血时急救之用。
2.1.2 病情观察 ①严密观察生命体征及神志变化，危重患者送ICU监护，记录24h液体出入量，做好肝肾功能与血尿电解质和凝血机制的检测，及时了解有无继续出血。②动态观察出血量，判断出血程度，及时记录呕血、黑便的量和性质及伴随症状。③补充血容量时严防因输血、输液量过多过快引起急性肺水肿，老年或心血管患者尤应注意。④门静脉高压性食管、胃底静脉破裂出血，是消化道出血病死率最高的一种疾病。国外有研究报道，肝硬化患者门脉血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，其峰值在午夜，并认为此时可能是食管静脉破裂出血的病危时间。因此，在夜间要加强患者的巡视及生命体征的观察。
2．2 饮食护理 对于食管、胃底静脉曲张破裂出血和消化道溃疡大出血、呕血和柏油样便者应禁食，小量出血仅有少量黑便而无呕血者给予清淡无刺激的流质饮食。流质饮食时间不宜过长，否则患者的营养跟不上，加之胃酸腐蚀，血管破裂出血部位容易形成溃疡，再出血的可能性很大。对消化道溃疡者给予少量多餐饮食，可中和胃酸，减少胃蠕动，缓解疼痛，有利于溃疡愈合，出血停止后逐渐由流食改为少渣半流质饮食，如面条、稀饭、鸡蛋、豆腐、西葫芦等食物，再逐渐过渡到软食。饮食要丰富有营养、易于消化，忌食生拌菜、粗纤维蔬菜、刺激性食物及饮浓茶、咖啡等。病情稳定后改为正常饮食，门脉高压引起出血者禁食硬食和粗纤维食物，饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而出血，同时给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，以防肝昏迷发生。
2.3 心理护理 呕血或柏油样便使患者精神紧张、恐惧、焦虑或对疾病失去信心，可导致迷走神经兴奋，致使胃酸分泌增多，肠蠕动加强，从而加重胃粘膜的损伤，甚至易发生呕血误入气管造成窒息等生命危险，尤其在身边没有亲人的情况下，这时护士要沉着冷静，立即清除血迹，倾倒呕吐物，安慰患者，减少其恐惧感。适时向患者解释所有处理过程，稳定患者情绪并使之理解如与医护人员积极配合，及时止血是可能的。避免在病床边讨论病情，按医嘱给镇静剂，使患者情绪稳定，产生安全感，减少再出血。
2.4 康复指导 嘱患者出院后继续服用保肝药物，视病情需要决定是否应用利尿剂及其用量，定期检测血小板，如有明显升高，应及时应用抗凝药物。日常生活中，如饮酒、过度疲劳、受凉、暴饮暴食、辛辣刺激性饮食、大量饮用汽水、服用对胃粘膜有损伤的药物、情绪波动等，均可导致出血的发生。应向此类患者做好健康教育，以便降低发病率。同时还应让患者掌握就诊指标，如感觉头晕、心悸、出冷汗、上腹部不适、欲吐、甚至排黑便应立即到就近医院就诊。
3 结果
21例患者经及时抢救，输血、应用止血药等治疗护理，除2例因肝肾功能衰竭放弃治疗外，余均临床治愈出院。
4 讨论
呕血、黑便是肝癌术后上消化道出血时最典型的表现，在临床工作中，护士不但要及时发现病情并准确作出判断，还要根据个体情况动态观察并分析，这样才能为抢救赢得时间，提高抢救成功率，降低出血病死率。
5 参考文献
［1］ 黎介寿，吴孟超,黄志强.手术学全集：普通外科卷［M］.北京：人民军医出版社，1996:590
［2］ 曹伟新.外科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002:280
462000 河南省漯河市第二人民医院