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关键词 急重症监护病房；细菌感染；耐药性；抗生素；医院感染
ICU患者由于病情重,往往有多种疾病存在，常伴有营养不良,免疫力低下,加之大量侵入性操作,大量广谱抗生素的使用,使ICU患者容易发生感染,且耐药性不断发生变迁，抗菌药物的滥用,耐药菌急剧增多,感染症对人类健康威胁的加剧,三者互为因果,被当今医务界视为抗生素危机(antibiotic crisis)。因此,如何正确使用抗菌药物,做到安全、有效、合理愈见重要。为了解我院ICU细菌耐药情况,现将ICU在2004年全年细菌耐药情况进行分析。
表1 805株细菌分布及构成比（略）
1 资料与方法
1.1 菌株 收集我院ICU 2004年1—12月分离出的细菌805株。采用标准方法获得标本。标本来源主要来自下呼吸道、泌尿道及静脉置管等。
1．2 细菌培养、鉴定及药敏方法 使用Mueller Hinton(MH)培养基(Oxoid公司产品)进行培养,细菌鉴定使用梅里公司的Ｖitek32全自动鉴定仪。 以金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212为质控菌。药敏方法:采用纸片扩散法,ESBLs检测采用双纸片协同实验。按NCCLS2001年版选药规则、判读标准和质控要求进行不同菌种的药敏和判定。
2 结果
2．1 细菌分布 805株细菌,G-杆菌569株(70.7%),G+球菌155株(19.3%),真菌81株10%，见表1。
2．2 ESBLs及耐甲氧西林葡萄球菌检出 肺炎克雷伯菌中ESBLs检出率为42.2%(54/128),大肠埃希菌中ESBLs检出率72.6%(85/117),肠杆菌属中ESBLs检出率为50.4%(57/113),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(ＭＲＳＡ)检出率92.1%(117/127),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭＲＳＣＮ)检出率为100%(22/22)。
2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物敏感情况 详见表2。
2.4 MRSA、MRSCN、肠球菌耐药情况 对万古霉素100%敏感,对其他抗菌药物除呋喃妥因外耐药性极高,见表3。
3 讨论
我院综合性ICU主要收治内、外、妇、儿各科的危重患者,是全院危重监护室。近1年来从收治的危重症病例中分离培养出细菌805株,对其细菌分布及耐药情况进行了统计处理。805株细菌中主要是革兰阴性杆菌占70.7%(569/805),革兰阳性球菌占19.3%(155/805),真菌占10%(81/805)。其中阴性杆菌居首位的是铜绿假单胞菌,其次是肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌及嗜麦芽窄食单胞菌分列三、四位；革兰阳性球菌主要是金黄色葡萄球菌,占82%（127/155）,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占92.1%(117/127)，MRSCN占凝固酶阴性葡萄球菌的100%(22/22),明显高于文献报道［1］,可能与ICU患者常并发有其他基础疾病，病情危重，免疫力低下，长期使用广谱抗生素或多种抗菌药物有关; 介入性诊疗操作使用如气管插管、机械通气、胃肠引流、留置导尿、深静脉置管等侵袭性操作是监护危重患者的必要措施和治疗手段,但这些操作可直接破坏机体的防御屏障,为细菌侵入人体提供了门户;长期抗生素及糖皮质激素的应用，导致体内菌群失调,条件致病菌增生［2］等因素有关。但也不能忽略病房环境受到污染造成局部流行，因此临床上除合理使用抗生素外,还应加强对病房环境、器械、医护人员的细菌学监测，加强消毒隔离，防止污染，防止传播，杜绝MRSA、MRSCN的局部流行。对本组耐药情况分析:革兰阴性杆菌对舒普深耐药率低为2.7%～44.4%,除嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌外对亚胺培南耐药率低为7.7%～34.7%,大肠埃希菌、不动杆菌属、阴沟肠杆菌对阿米卡星耐药率低为9.1%～16.0%,因此临床上治疗ICU革兰阴性杆菌感染可把上述药物作为经验用药，待细菌培养、药敏结果再进行抗生素调整。嗜麦芽窄食单胞菌检出菌株排第四，对亚胺培南100%耐药，这是该菌对亚胺培南天然耐药所致［3］，对环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氨苄西林、特治欣等耐药率高(43.3%～100%)，对舒普深耐药率仅为12.1%，舒普深可作为该菌感染的首选药。枸橼酸杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌、摩根摩菌虽然耐药性明显,但株数较少,不便于临床统计分析。
表2 主要革兰阴性菌药物敏感率（略）
注:10株及10株以下不计敏感率仅标出敏感株数
表3 革兰阳性球菌药物敏感率（略）
注:10株及10株以下不计敏感率仅标出敏感株数
近年来ICU获得性感染中G+球菌和真菌所占比例有所上升，本次调查分别占19.5%及10%，与文献报道相似。革兰阳性球菌主要是MRSA、MRSCN、肠球菌，其耐药率极高,除呋喃妥因外仅对万古霉素100%敏感，对利福平耐药率为6.5%～35.3%，因此临床上一旦遇到MRS、肠球菌感染,可直接选用万古霉素以对抗感染。真菌以白色念珠菌为主占66.2%（47/81），氟康唑疗效确切。但热带念珠菌、季也门念珠菌、曲霉菌，由于近年来常规使用氟康唑预防性抗真菌治疗被选择出来，对真菌感染的防治提出了严峻的考验［2］。因此，了解感染的常见致病菌及对抗生素的敏感性，对ICU患者医院内获得性感染的诊断和防治有重要意义。抗生素的应用与耐药细菌的产生及传播存在相关关系。通过对我院ICU细菌学监测,有助于了解细菌学特点,对临床用药提供帮助,在治疗重症感染时发挥重要作用。为预防ICU病房细菌耐药的发生，建议采取下列措施:①在医院建立耐药性监测系统,合理使用抗生素,加强机体免疫防御功能,对耐药菌寄殖者与感染者实施隔离。②结合临床的实际需要,制定抗生素应用的指导原则,防止抗菌药物滥用，降低院内感染的发生率，从而降低病死率。③提倡抗菌药物循环给药(Antibiotic cycling)以减少细菌耐药。选择性地避免、控制或限制某些或某类抗菌药物的应用；轮换应用抗菌药物；联合应用抗菌药物等措施，可以减少细菌的选择压力,而减少对抗菌药物的耐药。不同的研究表明,抗菌药物循环用药,呼吸机相关性肺炎发病率显著下降，同时耐药革兰阴性菌的发生率也减少,也可以减少医院的病死率［4］。④加强感染控制措施，如洗手、戴手套、消毒隔离等措施，能够减少医院中感染的播散，降低抗生素消耗，减轻导致耐药细菌播散的选择性压力［5］。
4 参考文献
［1］ 汪复,朱德妹.上海地区细菌耐药性监测分析［J］.中华医学杂志,2001,8(1):18
［2］ 郑瑞强，周韶霞，邱海波，等.综合性ICU深部真菌感染的流行病学初探［J］.急诊医学，2000，9(6):392-393
［3］ 周义春,骆明波.湖北地区嗜麦芽窄氏单胞菌的感染现状及药敏观察［J］.中国抗感染化疗杂志,2003,2(1):107
［4］ Kollef MH.Is there a role for antibiotic cycling in the intensive care unit［J］.Cantical Care Med，2001,29(suppl 4):135
［5］ Wester CW,Durairaj L,Schwartz D,et al.Antibiotic resistance: who cares? Physician perceptions of antibiotic resistance among inpatients:its magnitude,causes,and potential solutions［abstract #529］.［C］//:Proceedings of the 37th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America, 1999 Nov 18-21, Philadelphia.Alexandria (VA): Infectious Diseases Society of America;1999:81
213003 江苏省常州市，江苏大学附属武进医院ICU