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关键词 肝癌，原发性；肝脏；脾脏；栓塞治疗
原发性肝癌，系严重威胁人类生命健康的常见恶性肿瘤之一。在我国，原发性肝癌的发病率，男性位居第三位，仅次于胃癌和食管癌，女性位第四位［1,2］。长期以来，手术切除被认为是肝癌的重要治疗手段，然而，由于肝癌有一相对长的自然病程，早期症状隐匿，确诊时多已属于中晚期，且肝癌患者具有肝硬化背景的百分比十分高，初诊时仅15%~30%的患者适宜手术，即使手术切除，术后残肝肝癌复发率亦高达36%~66%之多［1,2］。介入放射治疗，为不能手术切除的患者开辟了一条新的治疗途径，其疗效已被临床所证实。由于原发性肝癌多伴有肝硬化及脾功能亢进，从而使外周血象降低，再加之化疗药物的骨髓抑制作用，从而使血象更进一步降低且难以回升，直接影响了治疗的按计划进行。1999年11月—2005年9月，我们在进行肝动脉化疗栓塞的同时行部分性脾动脉栓塞术，28例均取得满意的临床疗效，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例均为临床确诊患者。男19例，女9例，年龄29~72岁。弥漫型5例，单结节型4例，融合结节型7例，巨块型12例。肿瘤直径5~13cm。肝功能Child分级：A级16例，B级10例，C级2例。全部患者均伴有肝硬化、门静脉高压及脾功能亢进，3例并发有少或中等量腹腔积液。栓塞前外周血象：白细胞计数(3.76±0.97)×109/L，血小板（63.76±10.83）×109/L。
1．2 治疗方法 采用Seldinger技术行股动脉穿刺，行选择性肝动脉造影。依造影所见，将导管超选至肝左或肝右动脉内，注入38%的乙碘油与化疗药物的混合乳剂7~20ml，然后回撤导管至肝固有动脉内注入下列化疗药物：氟尿嘧啶0.75~1.25g，丝裂霉素4~8mg，阿霉素20~30mg，羟基喜树碱10~20mg，顺铂40~60mg。常采用上述三联用药。灌注前先经导管注入地塞米松10mg及恩丹西酮4~8mg。最后再用2mm×2mm×2mm明胶海绵颗粒栓塞肝动脉。肝动脉栓塞毕，更换Cobra导管或脾管，行脾动脉造影。根据造影表现，然后将导管尽可能越过胰背动脉和胰大动脉送至脾门。对过度迂曲的脾动脉可采用成袢技术或采用微导管技术。依据单鸿等［1］ 所述方法，初步估算拟栓塞面积所用明胶海绵颗粒数。本组一般掌握栓塞50%~60%，然后将2mm×2mm×2mm明胶海绵颗粒与混有庆大霉素16万U的稀释造影剂在透视监视下缓慢注入，后造影观察栓塞情况，必要时再作适量追加。术后3d应用广谱抗生素抑制肠道细菌，常规给予大剂量抗生素预防感染。术后48h、1周、2周及4周均复查血常规，观察白细胞及血小板变化情况。术后4周行腹部CT检查，了解肿瘤变化及脾栓塞情况。
1.3 统计学方法 采用方差分析,检验水准α=0.05。
2 结果
脾动脉栓塞前造影显示脾脏体积增大，血管分支增多,实质期染色浓密;栓塞后造影可见脾脏内大小不等的楔形缺血区。25例患者栓塞面积约50%~60%，2例栓塞近70%，1例约40%。术后4周复查，15例CT显示肿瘤缩小约50%（53.6%），其中巨块型11例，结节型4例，弥漫型无一例缩小达50%。28例脾脏均见有大小不等的低密度梗死区，梗死范围约40%~70%。治疗前后血象变化见表1。术后反应及并发症主要为：发热、胃肠道症状、疼痛及左侧胸腔积液等。有2例术后持续高热，最高时可达39.2℃，持续7~10d不等。有4例术后疼痛剧烈，肌注哌替定方可耐受，持续3~5d不等。有1例并发左侧胸腔积液，经抽液2次及对症处理后治愈。所有患者均无肝、脾脓肿发生。
表1 介入治疗前后白细胞、血小板变化（略）
注：与术前比较*P<0.01,**P<0.05
3 讨论
肝动脉化疗栓塞术已成为不能手术切除的晚期肝癌的首选治疗方法,其疗效已被临床所证实。但原发性肝癌伴有的肝硬化及脾功能亢进,严重影响了治疗的按计划进行。经导管部分性脾动脉栓塞术,可使部分脾脏坏死,从而降低脾脏吞噬破坏血细胞的能力;同时由于门静脉高压得以缓解,从而使上消化道出血的发生率明显降低［3-5］。关于脾脏栓塞的程度,多数学者［1,2,4,6,7］认为,以40%~70%为宜，超过70%，术后患者免疫力低下，脾脓肿的发生率将会大大增加。以前所用目测血流的方法来判断栓塞程度，其栓塞不足及过度时有发生。根据造影所示脾动脉1mm支数，计算拟栓塞程度较为科学和准确。超选择性脾下极动脉栓塞法，虽可避免左侧胸痛及胸膜炎之发生，但插管难度较大［1,8］。本组28例脾动脉栓塞患者，术后48h，1周、2周、4周，白细胞及血小板较术前均有明显变化。白细胞手术后48h最高，然后逐渐下降，可维持1~3个月；血小板则呈逐渐升高，术后2个月时最高，然后缓慢下降，可维持1年左右。肝脾双栓塞治疗的并发症，主要为不同程度的发热、疼痛、感染、胰腺炎、左侧胸腔积液及脾脓肿等［1,2,9］。本组并发症与文献报道基本一致,且程度较轻。我们认为积极做好术前准备，术中严格无菌操作，并做到术前、术中及术后广谱抗生素的足量及合理应用；栓塞过程一定要在透视监视下进行，防止异位栓塞之发生；采用计算1mm脾动脉支数所用明胶海绵量来控制栓塞面积，以免栓塞不足及过度；对于脾脏过度肿大，体质虚弱的患者，可采用分次少量栓塞之办法；对于术前白细胞<3.0×109/L,血小板<60×109/L的患者,应暂缓化疗,仅行肝动脉栓塞及部分性脾动脉栓塞术，待血象回升后再做常规治疗；导管应尽可能超选至肿瘤供血动脉内，以减少药物对正常肝脏之损害；对于脾脏栓塞，导管应越过胰背动脉及胰大动脉，以防胰腺炎的发生；插管确实困难者，建议采用微导管技术。努力做好上述几点，肝癌伴发脾亢的患者，将会收到较满意的治疗效果。
4 参考文献
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252100 山东省茌平县人民医院放射科