点击显示 收起
关键词 甲状腺功能亢进症；糖尿病；胰岛素强化治疗；胰腺β细胞
甲状腺功能亢进症(甲亢)与糖尿病(DM)均是常见的内分泌代谢性疾病，二者并存并非少见，糖尿病与甲亢可以相互影响,症状叠加,对于甲亢并发糖尿病患者更应两病兼治,抗甲亢的同时,也应保护胰腺β细胞功能或延缓胰腺β细胞功能的下降。近年来研究显示［1］:部分新诊断2型糖尿病患者在经过短时间的严格饮食控制或胰岛素治疗以后， 胰腺β细胞功能可以有部分恢复，本研究的目的是观察胰岛素强化治疗对二组患者胰腺β细胞功能的影响，为临床治疗提供理论依据。
1 临床资料
1．1 一般资料 2000年6月—2005年6月我院收治的22例甲亢伴糖尿病患者，均符合甲亢及糖尿病的诊断标准，无其他严重急慢性并发症,男9例，女13例，年龄24～69岁，平均45岁。 先患甲亢者14例（63.64％）；两者同时发病(初诊时两病同时确诊) 8例（36.36％）（先患DM再得甲亢者未计入列）;另选择23例未并发甲亢的初发2型糖尿病患者(诊断亦依据1997年美国糖尿病协会(ADA)制定的标准)作为对照, 男10例，女13例，无严重急慢性并发症,二组空腹血糖及餐后2h血糖、年龄、体重指数(BMI)、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、心率、血清三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血清总甲状腺素(TT4)、血清促甲状腺激素(TSH)检查见表1。
表1 二组研究对象一般资料比较（略）
1．2 治疗情况 甲亢伴糖尿病患者组，均口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶，适当控制饮食，短效胰岛素（诺和灵R）三餐前皮下注射，22：00中效胰岛素（诺和灵N）皮下注射，同一末梢血糖仪监测血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖达标后维持治疗，疗程3周，降糖同时接受糖尿病教育，合理饮食；单纯糖尿病组亦采用短效胰岛素（诺和灵R）三餐前皮下注射，22：00中效胰岛素（诺和灵N）皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量，接受糖尿病教育，合理饮食及运动。
1．3 统计学方法 计量资料以±s表示，治疗前后采用配对t检验，二组间比较采用成组设计的t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2．1 TT3、TT4、血糖变化、胰岛素用量等比较 甲亢并发糖尿病患者体重指数（BMI）较单纯糖尿病组减轻，二组比较差异有统计学意义（P<0.001），心率较单纯糖尿病组增快，二组比较差异有统计学意义（P<0.001）。经服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶后，TT3、TT4明显降低，心率降至正常范围，较治疗前比较差异有统计学意义（P<0.001），二组患者FPG、2hBG得到明显控制，HbA1c显著降低，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.001）。二组患者血糖达到标准所需时间均较短，达标时二组患者胰岛素用量均较大，但甲亢并发糖尿病组用量更大，较对照组比较差异有统计学意义（P<0.001），治疗3周后甲亢并发糖尿病组胰岛素用量较血糖达标时减少14.33mmol/L，二者比较差异有统计学意义（P<0.001），单纯DM组治疗结束时胰岛素用量减少4.28mmol/L，二者比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表2。
表2 二组治疗前后血糖、TT3、TT4及胰岛素用量比较（略）
注：与同组治疗前比较，*P<0.001
2.2 胰腺β细胞功能改善情况 二组患者在胰岛素强化治疗后，空腹胰岛素和C-肽与治疗前比较没有明显改变(P>0.05),而糖负荷后出现了明显的胰岛素和C-肽分泌相，与治疗前比较每一点都有显著增加，每组胰岛素曲线下面积（AUCi）在治疗后显著增加，但甲亢并发糖尿病组增加幅度低于单纯糖尿病组，见图1。
图1 二组患者治疗前后OGTT的胰岛素分泌曲线（略）
2.3 不良反应 二组患者治疗期间均未出现不良反应。
3 讨论
甲状腺疾病并发糖尿病时，二病可同时或先后起病。一般认为，甲亢并不引起糖尿病，但可加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒［2］;但也有学者认为，甲状腺激素过多可导致糖尿病［3］。甲亢伴糖尿病可能有和遗传有关的自身免疫的共同基础，主要基于以下几点：① 在甲亢患者的近亲中糖尿病发生率高达33%～36％。②甲亢和糖尿病可发生在同卵双胎中。③ 在糖尿病患者中，抗甲状腺球蛋白抗体的阳性率高于对照组［2，4］。④ 在发展为甲亢的妇女中，巨大儿阳性病史较多。⑤在Schmidt自身免疫性综合征中主要为内分泌功能症候群，包括特发性肾上腺皮质功能减退、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状旁腺功能减退或糖尿病患者均有特殊的白细胞抗原［HLA］［2］，由于遗传上的缺陷和易感性，以及免疫平衡的破坏，很可能发生自身免疫性疾病之间的重叠现象，加上病毒、饮食、环境、情绪等诱发因素，可能在二病发生中起重要作用［5］。糖尿病与甲亢可以相互影响，症状叠加,对于甲亢并发糖尿病患者更应二病兼治,抗甲亢的同时,也应保护胰腺β细胞功能或延缓胰腺β细胞功能的下降，本研究为提高治疗效果，采用胰岛素强化治疗。 Edmond等［6］及乔文颖等［7］均用每日多次胰岛素注射方案对新发2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗，并获得了满意的血糖控制及胰腺β细胞功能改善。在本研究中发现血糖达标时甲亢并发糖尿病组胰岛素用量较单纯糖尿病组大，所需时间长，考虑为甲亢时甲状腺激素分泌过多，使肝糖原分解加强，并促进肠道对葡萄糖的吸收，胰岛素降解加速，机体对胰岛素的敏感性降低，导致对胰岛素的需要量相对增加，甲状腺激素还可激活肾上腺β受体，增强儿茶酚胺的敏感性，从而抑制胰岛素的释放，故当甲亢并发糖尿病甲状腺素水平较高时，所需胰岛素量亦大，而当甲状腺激素水平趋于正常时，所需胰岛素量明显减少。治疗3周后每组胰岛素曲线下面积（AUCi）均显著增加，但甲亢并发糖尿病组增加幅度低于单纯糖尿病组，亦证明甲状腺激素对糖代谢的直接影响。综上所述，甲状腺激素对糖代谢有直接影响，胰岛素强化治疗可改善甲亢并发初诊2型糖尿病患者的胰腺β细胞功能，并快速稳定控制血糖，故对甲亢并发初诊2型糖尿病患者提倡尽早应用。
4 参考文献
［1］ 祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验［J］.中国糖尿病杂志,2000,13(2):5-9
［2］ 刘新民.实用内分泌学［M］.北京:人民军医出版社，2004：1379
［3］ 朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：5
［4］ 沈雅舟.甲状腺功能亢进伴糖尿病［M］//陈灏珠.实用内科学.上册，第11版.北京：人民卫生出版社，2002：1155-1156
［5］ 洪靖.甲状腺疾病与糖尿病［J］.国外医学内分泌学分册，2001，21(4)：177-179
［6］ Edmond A,Ryan MD.Short-term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes［J］.Diabetes Care,2004,27(5)：1028-1032
［7］ 乔文颖，朱本章.短期胰岛素强化治疗对高血糖毒性作用的影响［J］.中华内分泌代谢杂志，2003，19（6）：453-454
063000 河北省唐山市工人医院内分泌科