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关键词 臂丛神经；阻滞麻醉；小儿
我科2002年10月—2005年10月，对68例小儿上肢手术患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ~Ⅱ级小儿患者68例，男36例，女32例，年龄5~12岁，体重18~40kg。68例全部为上肢择期手术，手术时间0.5~3.5h。
1.2 术前准备 患儿术前禁食8h，禁饮4h，术前肌注阿托品0.02mg/kg，地西泮0.2 mg/kg，对于哭闹不合作患儿在进入手术室前先肌注氯胺酮5mg/kg作为基础麻醉。
1.3 麻醉方法 患儿入室后开放静脉通道，取仰卧位，头偏向健侧。麻醉者站在患儿头前，令患儿抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘深面可摸到一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘稍后即为中斜角肌，二肌间的凹陷即前、中斜角肌的肌间沟。沿环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点［1］。一手以示指用力压迫肌间沟上端，另一手持7号头皮针在穿刺点穿刺。针尖方向向内向下，进针约0.5~1.0cm可有轻微突破感，并可见由于臂丛神经受到刺激引起的患肢肌肉抽动，能合作的患儿可叙述异感，回抽无血液及脑脊液后，再注入局麻药，注药后定位手指继续按压1~2min。局麻药一般选用0.25%布比卡因，用量按0.5~0.6 ml/kg给药。对于不合作或效果欠佳的患儿术中辅以小剂量杜非合剂或氯胺酮。68例患儿均采用惠普（HP78352C型，美国产）多参数监护仪连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。40例患儿术中均面罩给氧，并适当补充血容量。
2 结果
68例患儿均取得良好阻滞效果，术中患儿患肢松弛，对手术刺激及止血带耐受良好。穿刺过程中有80.9%（55/68）的患儿可观察到患肢肌肉抽动和/或叙述异感，另有19.1%（13/68）患儿虽无异感，但只要穿刺部位正确，直接给药阻滞效果也较好。本组有7例麻醉后出现霍纳综合征，主要表现为患侧瞳孔缩小，术后自然恢复。术中患儿生命体征稳定, 心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）平稳。
3 讨论
由于小儿皮肤及皮下组织薄且柔软，肌间沟的定位比较容易,臂丛神经穿出后解剖位置固定且表浅，穿刺成功率高，造成损伤的几率较小。本组有80.9%的患儿在穿刺过程中患肢肌肉抽动和/或叙述异感，这是由于穿刺针直接刺激臂丛神经所致，表现为手臂外展、手指屈曲、拇指内收等运动，它可以作为一个可靠体征使臂丛神经阻滞麻醉的成功率明显增加。霍纳综合征是肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉常见的并发症［2］，它是颈交感神经被阻滞而引起，本组有7例出现此综合征，但对患儿呼吸和循环无明显干扰，且很快自行消退。小儿患者采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉应注意以下几点：①肌间沟的定位必须正确，颈部肌肉呈纵向分布，肌肉间隙较多，定位时需加以鉴别，只要定位正确，可不必强求异感，直接注药同样可以取得良好的阻滞效果，以避免反复穿刺或穿刺过深而造成不必要的损伤和并发症；②注入麻药时用于定位的手指应一直在穿刺部位上方压迫肌间沟上缘，迫使局麻药沿臂丛神经鞘向下扩散，可增强对尺神经阻滞效果，同时避免局麻药向上扩散而导致膈神经和喉返神经被阻滞［3］；③穿刺时针尖方向应向下向内，避免水平方向进针，以预防因进针过深误入硬膜外腔或蛛网膜下腔；④小儿臂丛麻醉特别是应用镇静、镇痛药者，应加强麻醉期间监测和管理，特别应着重对呼吸功能的监测，应常规监测SpO2，有条件可同时监测PETCO2；⑤本法不能用于双侧阻滞［4］，对于肥胖而肌间沟定位不清者应慎用。小儿患者上肢手术的麻醉以往多选用静脉全麻，由于静脉全麻操作比较复杂，对小儿生理干扰较大，临床应用有所顾及。小儿肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、成功率高、阻滞完善、并发症少等优点，且容易掌握，值得临床推广。
4 参考文献
［1］ 王凤学，张毅男，李昕,等.前、中斜角肌间隙体表定位的观测［J］.中华麻醉学杂志，1998，18（12）：751
［2］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1989：546
［3］ 马涛，申光亮，张元,等.小儿臂丛神经阻滞在手外科的应用［J］.中华手外科杂志，1995，11（1）：60
［4］ 谢柏樟.实用麻醉技术［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：114
434000 湖北省荆州市第一人民医院麻醉科