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关键词 腹股沟疝，复发性；疝修补术；老年人
利用人工合成材料进行无张力疝修补弥补了传统手术方法的诸多不足，已成为疝修补术的主流术式。我院2001年1月—2005年2月对53例老年复发性腹股沟疝行疝环充填式无张力疝修补术，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 53例中男50例，女3例，年龄65~86岁，平均70.5岁。病程0.5~5.0年。过去术式为bassini法，单侧复发疝38例，一侧复发疝另一侧斜疝12例，双侧复发疝3例；复发性斜疝43例，直疝8例，骑跨疝2例；其中嵌顿性疝17例，绞窄性疝5例；并发有原发性高血压病21例，糖尿病10例，心房颤动7例，陈旧性心肌梗死2例，慢性支气管炎肺气肿16例，前列腺增生症15例，肝硬化腹腔积液1例，前列腺气化电切术后8例，中风偏瘫3例。
1．2 应用材料 全部材料均为美国 Bard公司生产的Bardmeshperfixplug网塞。填充物与补片均由单丝制成，具有良好的组织相容性，无排异反应。
1．3 方法 局部麻醉17例，硬膜外麻醉36例。术中均心电监护。切皮前30min钟开始静滴头孢曲松钠2.0g且术中维持静滴。取原来手术切口，切除皮肤瘢痕组织，用电刀切开深部瘢痕组织，解剖出腹外斜肌腱膜，充分保护好髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经,游离出精索,切除局部发硬的瘢痕组织,高位游离疝囊，小疝囊不须行高位结扎，巨大疝囊中部横断，缝闭残端将大疝囊变为小疝囊。对于绞窄性疝，扩大内环，用纱布垫保护好切口，探查腹腔远近肠袢无异常后，行肠切除吻合还纳腹腔，将创面用聚维酮碘消毒3次后再处理疝囊；用锥形疝环充填物将疝囊推入腹腔，对于疝环直径>4cm者应用2个锥状疝塞，中间缝合在一起，将花瓣边缘与疝环周边腹横筋膜。髂耻肌缝合固定4~8针，嘱患者咳嗽不突出为佳。将补片于精索后方平铺在腹股沟管后壁，边缘缝合固定，最下1针缝合固定于耻骨结节筋膜和陷窝韧带上（缝合线2003年前均用普通丝线，2003年后均采用prolene线）切口有污染者均皮下放置橡胶半管引流。术后一般应用广谱抗生素3d，糖尿病或绞窄性疝患者应用5d。
2 结果
2．1 手术情况 手术时间60~135min，平均81.5min，除绞窄性疝患者，其余患者在术后6~24h下床活动。50例患者术后1周左右出院；17例因切口庝痛在术后3~4h注射止痛剂1次。
2．2 并发症及处理 术后尿潴留7例，留置尿管2d后拔除；阴囊血肿5例，经穿刺抽液后痊愈；切口感染2例，其中绞窄性疝并糖尿病1例，嵌顿性疝并糖尿病1例，术前血糖均控制不理想（血糖>12mmol/L）。切口感染后，做脓液细菌培养+药敏，按结果应用敏感抗生素，良好控制血糖，积极引流，切口换药等综合治疗，于术后21d均愈合。睾丸炎2例，局部异物感或隐痛不适4例。
2．3 随访结果 所有患者均随访1~3年，无一例复发。
3 讨论
有学者［1］指出在生命活跃期（56~60岁）以后，腹壁肌腱膜结缔组织退行性变，抵抗腹内压能力逐渐下降，尤其是腹股沟区影响更明显。近年来研究表明:胶原沉积量在老年男性随年龄增长而明显下降，而在老年女性则维持不变；年轻男性与女性患者其沉积量基本相同。随着年龄的增长，一些引起腹内压升高疾病因素增加，腹股沟腹横筋膜位于下腹部的无肌肉支撑区，是受力的主要部位。由于长期受压,局部组织缺血，也影响了该处的胶原代谢致胶原含量减少，组织的抗张力强度降低；疝囊突出后，长期压迫局部组织，胶原代谢受影响，使患者腹横筋膜的胶原含量进一步减少，而在疝患者中，复发疝的胶原含量减少最为明显，这一现象在平时手术中也有体会。疝环充填式无张力疝修补术是应用美国巴德公司生产的perfix网塞,由单丝聚丙烯制成,具有良好的组织相容性,无排异反应;具有一定的抗感染能力,能迅速与人体组织相粘合固定,通过网孔大量成纤维细胞进入网片内,产生强力的胶原沉着,修复了受损组织的强度和弹性,从而加强了修补强度,使腹股沟后壁形成坚固的屏障。用填充疝环使腹内压迅速扩散到各个方向,从某种意义上讲它的缓冲作用使腹腔压力变小,这是术后复发率低的原因之一，因此很适合复发疝。采用充填式无张力修补术治疗老年复发性腹股沟疝，我们有以下几点体会：①术前准备应充分。老年人并存病较多，须请相关科室会诊协助处理，有效的控制高血压、糖尿病、肺部疾患、心脏疾患、泌尿系疾患等，达到最佳状态下行手术治疗。对于急症患者也应该请相关科室协助争取在术前尽可能纠正，术中严密监护，这样才能使老年患者能平稳地渡过围手术期，降低各种并发症和病死率。②术前0.5h及术中维持静滴头孢曲松钠能明显降低切口感染率，减少术后应用抗生素时间。③对于绞窄性疝、嵌顿性疝、糖尿病患者，应采用纱布垫保护好术野手术区域不受肠内容物污染，肠切除吻合还纳腹腔后用消毒液聚维酮碘或苯扎溴铵多次清洗手术切口，必要时在皮下或补片周围放置乳胶半管引流。缝合线为多纤维编织丝线时，纤维之间有可容细菌藏匿附着的空隙，并且难于被身体的防卫机制消灭，抗菌药物效力也难于到达，因而容易发生感染：一旦发生感染之后，形成经久不易的窦道，直至缝线结排出或被清除后为止，而prolene线为单股缝线，可减少细菌残留，较少发生缝线感染,脓肿,窦道等并发症［2］。术后应用胰岛素控制血糖在7.8mmol/L左右,联合应用广谱抗生素和抗厌氧菌抗生素。即使术后发生感染也不一定要取出补片，经局部引流、换药仍能够愈合，并且无复发疝发生［3］。④术中最好应用电刀解剖分离，止血较彻底，术后皮下积血、阴囊积血率明显减少,即使阴囊积血、积液经穿刺抽吸、热敷、理疗均能治愈。⑤熟悉腹股沟区的层次解剖结构，避免损伤或缝合到髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经,以免导致局部疼痛不适,阴囊或大阴唇、股三角区域皮肤的感觉减退和提睾反射丧失,局部肌肉失营养性萎缩。⑥充填式无张力疝修补术不行疝囊高位结扎，内翻的疝囊在一定时间后会退化。如疝囊巨大，可将其横断，缝闭残端将大疝囊变成小疝囊，内翻疝囊后给填充物留以足够空隙，以免局部张力高，术后疼痛不适，高起不适。若疝环直径>4cm应用二个疝塞。花瓣边缘应与腹横筋膜、髂耻束缝合固定4~8针。在精索后方放置补片时避免放置在神经暴露部位，网片裂孔不宜包绕精索过紧，在剥离疝囊,游离精索网片裂孔包绕精索缝合时易引起精索血循环障碍，可导致缺血性睾丸炎和睾丸萎缩。术后提倡应用沙袋压迫切口6~12h，同时用阴囊托托起阴囊。术后应常规预防性应用抗生素3~5d。嵌顿性复发疝和绞窄性复发疝不是无张力疝修补术的禁忌证。总之无张力疝修补术对腹股沟区域的解剖缺陷具有针对性，修补牢固，创伤小，易耐受，术后复发率低，尤其适合老年复发性疝。
4 参考文献
［1］ Read RC.Blood protease/antiprotease imbalance in patients with acquired heriation［J］.Problgen Urg,1995,12:41
［2］ 黄志强.腹部外科手术学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2001：10-11
［3］ 吴肇汉．无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势［J］．中国实用外科杂志，2001，21（2）：65
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