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1 病例报告
例1，25岁，已婚，孕0产0。于2004年3月22日入院，患者左侧卵巢肿瘤蒂扭转，肿瘤大小约6cm×6cm×5cm，蒂部扭转一圈半（540°），扭转距手术7h，肿瘤颜色呈暗紫色，盆腔有少量浅红色渗出。扭转复位后，腹腔镜下观察，血运于2min内明显好转，5min内接近正常。行囊肿剥除术，术中见剥离创面渗血活跃，说明血运恢复良好。手术后心率曾一度增快至130次/min，经补液利尿后恢复正常。病理报告为左卵巢浆液性囊腺瘤。例2，23岁，未婚，孕0产0。于2004年5月11日入院，患者双侧卵巢畸胎瘤，右侧卵巢肿瘤大小约4cm×3cm×3cm，左侧卵巢肿瘤大小约6cm×6cm×5cm。其中左侧卵巢肿瘤蒂部扭转一圈半（540°），扭转距手术时间36h，颜色呈灰褐色，盆腔有少量浅红色渗出。将扭转复位后，镜下颜色于3min内转即接近正常的临近器官，行双侧畸胎瘤剥除术，手术过程中见右侧卵巢手术剥离面渗血活跃。术后恢复良好，病理报告为双侧卵巢畸胎瘤。例3，20岁，未婚，孕0产0。于2005年4月6日入院，患者左侧卵巢肿瘤蒂扭转，肿瘤大小约10cm×8cm×8cm，蒂部扭转三圈（1 080°），扭转距手术8h，肿瘤颜色呈暗红色，盆腔有少量浅红色渗出。扭转复位后观察，血运于5min内明显好转，8min内接近正常。行囊肿剥除术，术中见剥离创面渗血活跃。病理报告为左卵巢粘液性囊腺瘤。例4，27岁，已婚，孕1产1。于2003年11月2日入院，患者入院时持3个月前B超报告单，显示右侧卵巢囊肿，未再复查B超，腹腔镜下探查，见右侧巢肿瘤蒂扭转，肿瘤大小约7cm×6cm×5cm，蒂部扭转二圈（720°），扭转距手术12h，肿瘤颜色比临近正常器官稍暗，盆腔无明显渗出。扭转复位后，腹腔镜下观察，血运于2min内接近正常。欲行囊肿剥除，发现为实质性肿瘤而非囊肿，行右附件切除。此例虽未行保守性手术，但说明它的血运恢复良好。病理报告为右卵巢卵泡膜纤维瘤。
2 讨论
2.1 卵巢肿瘤蒂扭转的概念 卵巢肿瘤蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如皮样囊肿）。患者突然改变体位或向同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染［1］。
2.2 卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术的状况 关于卵巢囊肿蒂扭转后血栓形成的问题，这一假设的理论危险一直是对卵巢囊肿蒂扭转进行附件切除的主要根据，实际上，人们比较了保守性手术和根治性手术（附件切除），并没有发现二种治疗方法的术后病率有不同［2-4］，如果能及时诊断，附件切除不再是唯一的手术治疗方法。早在1946年就有人成功地保守治疗卵巢囊肿蒂扭转［5］。自1990年以来，在某些医疗中心，保守治疗卵巢囊肿蒂扭转所占的比例达到62.4％～100％［6-8］，一些腹腔镜手术小组在腹腔镜下保守治疗的这种急腹症的比例也在50％以上［9］。有学者报道［10］27例妊娠并发卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守性手术后，无一例发生术后血栓栓塞。近10年来，很多保守治疗的病例无一例血管栓塞并发症的报道［11，12］。如今，在腹腔镜下保留附件剥除囊肿治疗卵巢囊肿蒂扭转的报道也越来越多［13］。
2.3 卵巢囊肿蒂扭转复位的指征及判断血运恢复的方法 有学者［14］认为扭转至诊断的时间以6h以内为限，其实单纯以扭转的时间长短或扭转的圈数作为判断复位的指征，是不妥当的。因为不全扭转可以很长时间而不致因缺血而坏死。如果蒂部较长，即使扭转多圈，也不至于缺血坏死。以上4例扭转7~36h，最多扭转三圈，复位后都很快恢复血运。我们认为疼痛的程度可以作为术前初步判断扭转程度的依据，非常剧烈的疼痛往往预示扭转程度较重，缺血坏死的可能性较大。或同时伴有心率增快，甚至伴有体温增高以及患者精神状态不好，这将提示因组织坏死毒素吸收或同时并发感染。再者，术中观察，颜色越暗，甚至发黑，卵巢、输卵管组织坏死的可能性就非常大。要做好附件切除的思想准备。患者的生命体征平稳，腹痛不很剧烈，大多都能成功获得保守性手术的机会。将扭转的附件复位，观察10min，血运很快完全恢复，较严重的缺血但复位后10min之内组织缺血能有部分改善者，可以进行保守性手术。有明显组织坏死应该进行附件切除［15］。以上4例患者血运都在2～8min以内完全恢复。第4例患者虽然最后因为肿瘤是实质性的而进行了附件切除，但她的卵巢输卵管复位后血运很快恢复。
2.4 行保守性手术与否的判断 腹腔镜检查证实扭转的附件无明显坏死时，卵巢保留与否取决于卵巢病变的性质。如属正常卵巢或卵巢应用促性腺素发生过度刺激而增大，或卵巢的其他功能性囊肿，或虽属肿瘤但属允许单纯行肿瘤切除术而保留正常卵巢组织者，可行保守性手术［14］。年龄＞40岁者对侧卵巢正常又无生育要求者可行患侧附件切除术。术中可行快速冰冻病检，以免手术方式不当。怀疑囊肿是恶性，立即中转经腹手术。
2.5 保守性手术的方法 如果是生理性囊肿，复位后，穿刺囊内液体；对良性囊肿进行剥除手术［15］。①卵巢肿瘤＜5cm者，可先采用无损伤抓钳牵拉卵巢使其沿扭转相反方向旋转以解开扭转，然后行囊肿剥除术。②卵巢肿瘤＞5cm者，可先采取囊肿穿刺抽取囊液行囊肿减压术或剥出囊肿先使卵巢体积缩小，然后再反方向旋转解开扭转结。③有的甚至先行卵巢囊肿切除再行蒂扭转复位术。扭转复位，卵巢回到正常解剖位置后，应再检查卵巢色泽是否已完全恢复正常，以保证卵巢血供的恢复［14］。
2.6 手术后的治疗问题 Vancaillie及SchmidtuTJ建议术后用肝素抗血凝。手术当天采用肝素10 000IU静脉滴注，随后用肝素7 500IU，2次/d，皮下注射，连续10d，但目前尚无证据支持这种治疗的必要性［14］。我们观察到例1患者，卵巢肿瘤呈暗紫色，缺血相对较严重，术后出现一过性心率增快，心率高达130次/min，后经补液排尿后降至正常。其原因是卵巢肿瘤扭转后缺血缺氧，甚至部分组织坏死，大量酸性代谢废物等毒素聚积，扭转复位后毒素释放入血。对心、脑、肝、肺、肾等重要器官均有一定影响。因此，手术后要密切观察患者的意识、心率、呼吸和尿量情况。为减轻毒素的影响，术后对心功能正常的患者可采取大量补液、碱化尿液和利尿等措施，以尽快排出毒素。如果术中发现肿瘤已经明显坏死，要先阻断蒂部，然后行患侧附件切除术，以消除毒素进入血液的机会。
2.7 患者预后 有学者［11，16］对卵巢输卵管有严重缺血但复位后10min内好转者在术后进行腹腔镜二次检查，发现卵巢功能、输卵管可以完全恢复正常。而且不少患者术后迅速恢复排卵，成功妊娠至足月。以上的病例资料和文献资料说明，卵巢肿瘤蒂扭转的保守性手术是可行的。只要诊治及时，病例选择恰当，判断准确，效果是良好的。否则，也是有风险的，卵巢肿瘤已经坏死的，要果断切除。目前这方面的资料和经验尚少，欲要完善，还需同道在这一方面做大量工作。
3 参考文献
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471000 河南省洛阳市，河南科技大学第二附属医院妇产科
河南科技大学第三附属医院妇产科