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关键词 气胸，张力性；肺大疱；全身麻醉；气管插管
1 病历报告
患者，男，58岁，2005年12月17日因胃癌入院，拟在全麻下行胃癌根治术。患者入室后检测，ECG无异常，HR 76次/min，BP 126/76mmHg。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。麻醉诱导依次静注丙泊酚20mg/kg，咪唑安定0.2mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，进行快速诱导用8#导管行气管内插管。麻醉维持，吸入1%~2%异氟醚，静脉靶控输注丙泊酚（靶浓度为2.0~3.0μg/ml），间断静注阿曲库铵。听诊左右肺呼吸音清晰，确诊导管位置行机械通气，潮气量（Vt）8~10ml/kg，呼吸频率(RR)10~12次/min，此时患者HR在68~72次/min，BP 100/56~110/65mmHg，开始手术。手术进行约40min，患者气管阻力迅速增大，高达35~40cmH2O，BP下降至70/40mmHg，HR升至140次/min，SpO2 86%，即刻停止手术。听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音减弱，左肺叩诊高度鼓音，颈部有皮下气肿，扪之有捻发音，初步诊断左侧张力性气胸。立即用16号针头沿第2肋间刺入胸膜腔，有气体排出，然后用胸腔引流套管针穿刺后接上闭式引流装置，患者HR、BP恢复到正常水平，气管压力恢复至18cmH2O，SpO2升至99%，继续手术。术毕20min患者苏醒，拔管后SpO2 96%~97%，进入监护病房，术后经确诊肺大疱破裂，18d后痊愈出院。
2 讨论
肺大疱破裂与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍，甚至休克、死亡。
264400 山东省威海市文登中心医院