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关键词 肾素-血管紧张素-醛固酮系统；胺碘酮；心房颤动
摘要 目的 研究不同肾素、血管紧张素和醛固酮水平与心房颤动转律效果的关系。方法 对持续性心房颤动患者，在使用胺碘酮转律后依转律效果分为转律成功组（n=17）和转律未成功组（n=19），比较二组患者血浆肾素、血管紧张素和醛固酮浓度的不同。进一步分析其浓度水平与左心房大小的相关性。结果 在转律未成功组患者血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平显著高于转律成功组（P<0.001、P<0.05、P<0.05）；血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平与左心房直径呈显著正相关（P<0.001）。结论 肾素、血管紧张素和醛固酮系统的激活对心房颤动的发生、维持和终止起重要作用。加用血管紧张素转换酶抑制剂可能改善心房颤动患者的转律效果。
EFFECT OF RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE LEVELS ON SINUS RHYTHM OF PATIENTS WITH PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION
Jia Xinwei,Di Pifan,Cao Yanxia.
The Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding 071000,China
Key words renin-angiotensin-aldosterone system； amiodarone； atrial fibrillation
Abstract Objective To approach relationship of renin-angiotensin-aldosterone levels and amiodarone reversing sinus rhythm of patients with persistent atrial fibrillation. Methods According to results of amiodarone reversing their sinus rhythm, 36 patients with persistent atrial fibrillation were divided into two groups, which were successful group(n=19) and unsuccessful group(n=17). Serum levels of renin-angiotensin-aldosterone in the two groups were compared and their correlation with left atrium diameter were also studied. Results The levels of renin, angiotensin and aldosterone in unsuccessful group were significantly higher than that of successful group (P<0.001,P<0.05,and P<0.05 respectively). The levels of renin, angiotensin and aldosterone correlated significantly to diameter of left atrium (P<0.001). Conclusion Our results indicate that renin-angiotensin-aldosterone system play an important role in the initiation, maintenance and termination of atrial fibrillation. Our results also suggest that angiotensin-converting enzyme inhibitors might facilitate rebuilding of the sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation.
胺碘酮转律是持续性心房颤动患者的临床常用治疗措施，但其转律成功率仅50%左右［1，2］。对其影响因素的研究尚少。有报道称肾素、血管紧张素、醛固酮（RAS）系统在心房颤动的发生和维持过程中起了重要作用，可能与其促进心房重构，特别是心房结构重构有关［3，4］。我们通过研究不同血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平对胺碘酮转律效果的影响，探讨其在心房颤动发生和维持中的作用。
1 资料与方法
1.1 病例选择 有持续性心房颤动史、新近发生心房颤动>7d。除外急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、原发扩张性心肌病、心功能不全失代偿期、甲状腺功能亢进、药物中毒、电解质紊乱等，左心房直径<40mm、食管超声无心房内附壁血栓，1个月来未服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）等。所有患者均知情同意并签署同意书。2004年4月—2005年4月选择36例患者，男22例，女14例，平均年龄（59.3±8.6）岁，其中并发冠心病25例、高血压11例、糖尿病14例，吸烟者12例，左心房直径平均（3.6±0.4）cm,平均心房颤动持续时间为（37±23）d。
1.2 研究方法 所有患者在开始复律前检查12导联心电图、心脏超声、甲状腺功能、电解质、X线胸片等，采血查肾素、血管紧张素、醛固酮水平。给予华法林2.5mg口服,1次/d，低分子肝素5 000U，皮下注射，12h 1次。待调整国际标准化比值（INR）在2.0~3.0之间后，停用低分子肝素，开始转律。具体转律方法：口服胺碘酮0.6g/d，连续2周。对转律成功者，给予华法林继续口服至4周停用，对未转复窦性心律者，视为转律失败，继续长期口服华法林并监测INR。如服用胺碘酮后出现QT间期延长超过0.50s、尖端扭转室速者退出研究。
1.3 分组 依转律治疗是否成功分组，即转律成功组（17例）和转律未成功组（19例）。比较二组肾素、血管紧张素、醛固酮水平有无不同。
1.4 肾素、血管紧张素、醛固酮水平测定 开始转律前，于清晨空腹静卧1h后采肘前静脉血5ml，采用放免法测定肾素、血管紧张素、醛固酮水平。放免试剂盒购自中国同位素公司北方免疫试剂研究所。操作按说明书进行。
1.5 统计学方法 采用SPSS10.0进行统计学处理。结果以±s表示。计量资料比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 二组基本情况比较 36例患者均顺利完成本研究，转律成功率为47.2%。二组间患者年龄、性别及伴随疾病等比较差异无统计学意义。虽然转律未成功组的LAD、LVEDD稍大于转律成功组，LVEF则稍微低于转律成功组，但差异均无统计学意义。见表1。
表1 二组患者基本情况比较（略）
注：LAD左心房直径；LVEDD左心室舒张末期直径；LVEF左心室射血分数
2.2 二组患者的血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平比较 转律未成功组患者的血浆基础肾素、血管紧张素、醛固酮水平均显著高于转律成功组。见表2。
表2 二组患者血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平的比较（略）
进一步经线性回归分析发现，患者血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平和左心房大小有显著相关性。r值分别为0.51,0.60,0.56。
3 讨论
心房颤动是临床常见的心律失常，研究其发生、维持机制及转复方法是目前的热点。心房纤维化是心房颤动发生和持续的重要病理基础。慢性心房纤维化使心房肌电生理不应期不一致、激动在心房内发生传导延迟或阻滞，并易于形成折返，导致心房颤动的发生。心房颤动患者存在肾素、血管紧张素、醛固酮系统的激活。国内王学东等［5］研究了正常人、阵发性房颤患者和慢性持续性房颤患者血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平，发现慢性持续性房颤患者血中肾素、血管紧张素和醛固酮水平显著高于正常组水平，而且这种升高与患者左心房直径存在显著正相关，提示肾素、血管紧张素和醛固酮系统不但参与了左心房的结构重构，而且其升高水平与心房颤动的严重程度、持续时间有关。Goette等［6］发现在心房颤动患者的心房组织中，血管紧张素转换酶的表达显著增加，同时血管紧张素II受体密度也显著上调。Li等［7］在狗的心房颤动模型中，也发现心房肌组织内存在血管紧张素转换酶浓度的升高。肾素、血管紧张素、醛固酮系统的主要作用是促进心房肌的纤维化。血管紧张素Ⅱ作用于成纤维细胞的AngⅡ Ⅰ型受体，刺激心肌成纤维细胞的增生，促进胶原合成，同时AngⅡ能明显降低胶原酶的活性，减少胶原的降解，总效应是使胶原增生代谢更加明显［8］。醛固酮也有明显的致心肌纤维化作用。目前尚无关于血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平和胺碘酮转律效果关系研究的报道。本研究通过对胺碘酮转律成功组与不成功组的对比研究发现，血浆肾素、血管紧张素、醛固酮升高的患者，转复窦性心律不易成功，而血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平较低的患者，胺碘酮转复易于成功。进一步经相关分析发现，肾素、血管紧张素、醛固酮水平和左心房大小呈显著正相关。说明肾素、血管紧张素、醛固酮系统在心房颤动的发生和维持中起了重要作用，其水平高低直接影响心房颤动转复窦性心律的难易程度。提示在心房颤动的患者进行转律治疗时，加用ACEI或ARB可能改善转律的效果。已有研究表明加用ACEI可改善房颤的治疗效果。Zaman等［9］研究发现，对持续性心房颤动的患者在进行电转复前，口服ACEI可减少电转律时所需要的电能，并使电转复后窦律维持率显著增加。殷跃辉等［10］的研究表明，对心房颤动患者采用培哚普利与胺碘酮联合治疗，不但有助于患者长期维持其窦性心律，而且还可抑制左心房的扩大。总之，本研究证明，心房颤动时存在肾素、血管紧张素和醛固酮系统的激活，其激活的程度和胺碘酮的转律效果有关。提示加用血管紧张素转换酶抑制剂可改善心房颤动的转律效果。
4 参考文献
［1］ Peuhkurinen K,Niemela M,Ylitalo A,et al.Effectiveness of amiodarone as a single oral dose for recent-onset atrial fibrillation［J］.Am J Cardiol,2000,85:462-465
［2］ 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南精读［M］.北京:人民卫生出版社，2004:218
［3］ Shi Y,Li D,Tardif JC，et al.Enalapril effects on atrial renxDdeling and atrial fibrillation in experinental congestive heart failure［J］.Cardiovascular research，2002,54:456-461
［4］ Nakashima H，Kumagai K,Urata H，et al.Angiotensin Ⅱ antagonist prevents electrical remodeling in atrial fibrillation［J］.Circulation,2000,101:2612-2617
［5］ 王学东，贾三庆，胡大一，等.心房颤动患者循环血浆肾素、血管紧张素II和醛固酮的变化及临床意义［J］.中国心血管杂志，2004，9（5）：339-341
［6］ Goette A,Staack T,Rocken C,et al.Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotension-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol, 2000,35:1669-1677
［7］ Li D,Shinagawa K,Pang L，et al.Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on the development of the atrial fibrillation substrate in dogs with ventricular tachypacing-induced congestive heart failure［J］.Crculation，2001,104：2608-2614
［8］ Kim S,Iwao H.Molecular and cellular mechanisms of angiotensin II -mediated cardiovascular and renal diseases［J］.Pharmacological Reviews,2000，52：11-34
［9］ Zaman AG,Kearney MT,Schecter C，et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors as adjunctive therapy in patients with persistent atrial fibrillation［J］.Am Heart J,2004，147:823-827
［10］ 殷跃辉，刘增长，杨小渝，等.小剂量胺碘酮与培哚普利联合治疗阵发性心房颤动的临床疗效［J］.中国循环杂志，2004，19（1）：19-22
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