外伤性小肠破裂早期诊治分析

　　关键词  小肠破裂，外伤性；早期诊断；手术治疗

　　摘要  目的  提高外伤性小肠破裂的早期诊断率。方法  回顾性分析我院1999—2002年手术治疗的闭合性外伤性小肠破裂28例的临床资料。结果  早期诊断率（入院即明确诊断）71%（20/28），行单纯肠修补22例。肠部分切除吻合6例，切口感染2例。全组无死亡，均治愈。结论  小肠破裂腹部症状有时不明显，准确诊断有赖于：①要想到并发小肠破裂的可能。②连续观察病情变化。

　　腹部外伤中，小肠破裂较常见。我院1999年1月—2002年9月共手术治疗闭合性外伤性小肠破裂28例。现回顾分析诊治经验，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组28例，男21例，女7例；年龄16~42岁。其中18~25岁22例（78.6%）。致伤原因：车祸伤18例，医源性伤2例，挫伤6例，坠落伤2例。伤后就诊时间＜2h 8例，2~6h 6例，12~24h 10例，＞24h 4例。

　　1.2  并发伤  并发四肢骨折6例，并发脊柱损伤2例，并发其他脏器损伤5例，脑挫裂伤4例，烧伤1例，女性并发子宫破裂2例。

　　1.3  临床表现与治疗时机  全组患者均有程度不同的腹部疼痛和不适。伴有恶心、呕吐18例。12例在入院后出现腹胀和发热。8例并发创伤失血性休克。全组患者均行次数不等的腹腔穿刺，腹穿1次阳性43%(12/28),2次阳性21%(6/28)，3次以上阳性32%(9/28)，总阳性率96%(27/28)。20例行立位腹部X线平片，发现有膈下游离气体8例（40%）。手术时机：一旦高度怀疑小肠破裂，即行急诊剖腹探查。

　　1.4  治疗方法及结果  本组患者均行手术治疗。手术遵循简单、快速、有效的原则。对单纯性空回肠破裂行内翻缝合修补。对肠管损伤严重或系膜严重挫伤或断裂影响肠管血运者行肠切除吻合术。本组行单纯肠修补22例，肠部分切除吻合6例，同时行脾切除2例,肝修补3例,胃修补2例,肠系膜修补6例,子宫修补2例,术毕冲洗腹腔,放置引流管。术后常规胃肠减压,使用敏感抗生素。结果:早期诊断(入院即明确诊断进行手术)71%（20/28），全组无死亡。切口感染2例,未发生肠漏。患者均痊愈出院。

　　2  讨论

　　2.1  关于早期诊断及诊断方法  早期正确诊断是腹腔脏器破裂救治成功的关键。外伤性小肠破裂是常见的腹部脏器损伤，仅次于脾和肝破裂［1］。本组资料显示，外伤性小肠破裂早期诊断率（71%）较低。分析原因：①小肠破裂早期腹膜炎较轻，伤后可无明显的腹部疼痛和腹膜刺激症状。特别是小肠破裂口较小，由于伤后肠壁痉挛，粘膜外翻，肠内容物或大网膜、血块等堵塞，肠内容物漏出较少，或远端小肠破裂，由于肠内容物化学刺激性小，症状、体征进展较慢。增加了早期诊断的困难。术中所见肠内容物外溢较多,尤其是回肠破裂,腹腔炎症反应与污染程度不一致。②严重并发伤的存在。高处坠落伤或严重车祸外伤患者往往有全身多处的损伤，尤其是并发有循环和呼吸的障碍，需行呼吸支持或循环支持的患者。再者就是昏迷的患者，腹部症状被掩盖的时间较长。本组2例外伤后超过72h才行手术治疗的小肠破裂患者均为并发颅脑损伤昏迷并行呼吸机辅助呼吸的患者。③医源性损伤。本组有2例女性患者是在接受人工流产手术后发现子宫破裂，在行子宫修补手术时发现小肠破裂。根据病史、受伤机制、临床症状和体征、辅助检查综合分析，小肠破裂诊断并不困难。腹腔穿刺是诊断腹腔脏器损伤简单而有效的方法。在诊治过程中我们体会：①腹部受伤或严重复合伤的患者要想到并发小肠破裂的可能。伤后部分患者可能并无明显的腹部疼痛，或者是昏迷及无法主诉的患者，强调要详细了解受伤经过和受伤机制，了解外伤的性质和受力的方向大小及体检腹部的阳性体征。一旦拟诊患者可能存在小肠破裂，启动肠破裂诊断程序，即所谓行各种检查寻找证据，一般不难准确诊断。本组有4例是从我院骨科转入，入院时腹部体征不明显，处理四肢骨折后，腹部症状加重才想到可能有小肠损伤。②强调连续观察病情变化。尤其是腹部的疼痛和腹胀，肠鸣音的变化。可做反复多部位的腹腔穿刺。一次的穿刺往往不能取得成功,本组一次腹穿阳性为43%。采用多点多次腹腔穿刺可以提高阳性率,本组3次以上阳性率为96%。与龚景庆［2］报道1～2次穿刺阳性率达97.8%稍有出入。对于危重患者，腹部X线检查意义不大，一是需立位；二是阳性率不高，有报道［3，4］仅为31.6%~57.5%。本组1例高处坠落严重复合伤患者，并发重型颅脑和胸部损伤，在使用呼吸机辅助呼吸48h以后出现腹胀和高热，据诉伤后腹腔穿刺为阴性。请我科会诊行腹腔穿刺抽出粪臭液体，剖腹手术证实为小肠破裂，腹腔严重污染。术后出现创口感染全层裂开，行二期手术才治愈。提示对疑有腹部损伤的患者连续观察腹部病情变化尤为重要。

　　2.2  治疗体会  临床诊断一经确立，应及时剖腹探查。手术遵循简单、快速、有效的原则。以单纯修补为主。破口大于肠径1/3或肠系膜血管损伤影响肠管血运者行肠切除吻合术。重点在于腹腔冲洗，破裂时间短、污染较轻者给予局部冲洗。对于肠内容物多，污染严重者，我们使用稀释聚维酮碘冲洗腹腔，术者将手伸入腹腔轻微摆动，形成液波，加强对远处隐匿部位的冲洗。关腹前在盆腔、膈下置引流管。

　　3  参考文献
 
　　［1］  许声秀，刘贤治，聂岁丰，等.闭合性腹部损伤并小肠破裂98例诊治体会［J］.海南医学，2000，11（4）：14-15
 
　　［2］  龚景庆.腹腔穿刺诊断肠破裂45例体会［J］.中国实用外科杂志，1995，15(1)：59
 
　　［3］  郑芷保，李俟东，冯向阳，等.外伤性小肠破裂256例分析［J］.中国实用外科杂志，1999，7（19）：403-404
 
　　［4］  张京红，柳复生.小肠破裂49例诊治体会［J］.中国实用外科杂志，1998，18（9）：551

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