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关键词 医院获得性肺炎；医学感染；老年人
医院获得性肺炎（ HAP），是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院≥48h在医院内发生的肺炎。易见于老年体弱，慢性疾病或危重患者。由于老年人医院获得性肺炎起病隐匿，临床表现不典型，因此总结经验进一步提高本病的诊治水平，降低老年人病死率很有必要，现将我院 2005年1月—2006年7月收治的老年人医院获得性肺炎共 73例报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 ①入院 48h后出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重。②发热。③肺实变体征和湿罗音。④白细胞计数增高或减低。⑤胸部CT检查与入院比较显示新的炎性病变。⑥痰液连续2次分离出相同的病原菌。
1.2 一般资料 73例中男61例，女12例，年龄60~90岁，基础疾病分别为慢性阻塞性肺疾病（COPD）及肺心病40例，脑梗死后遗症20例，糖尿病15例，冠心病、陈旧性心肌梗死10例，肺癌5例。每例均患有2种以上疾病。73例均给予氧气吸入。气管切开 3例，雾化吸入14例，全部病例均有多次静脉穿刺输液史，多数患者卧床在1个月左右。其中61例患者曾用多种抗菌药物治疗。
1.3 症状体征及胸部X线检查 本组73例，部分患者于入院后3~30d后出现呼吸道感染症状，有一部分患者并不具备典型呼吸道症状，而以非呼吸道症状为主要临床表现。本组有20例表现为呼吸频率增加，喘息，心悸，胸闷。有13例表现为精神萎靡，表情淡漠，小便失禁。无发热，体温正常8例，轻微咳嗽或无咳嗽 7例。纳差、呕吐、呃逆 6例。急性左心衰、心律失常6例。73例中起病急骤 25例，缓慢起病48例，胸部CT检查均有新的或进展性片状、斑片状阴影。
1.4 痰培养结果 铜绿假单胞菌18例，肺炎克雷伯杆菌12例，阴沟肠杆菌11例，大肠埃希菌10例，孢氏不动杆菌10例，白色念珠菌10例，表皮葡萄球菌2例。61例被确诊为革兰阴性杆菌感染，10例为真菌感染，2例为革兰阳性球菌感染。
1.5 治疗与转归 本组患者经控制感染，同时给予基础病治疗，纠正低蛋白血症，纠正电解质紊乱，控制心力衰竭，支持对症等综合治疗：痊愈36例，显效21例，有效率78%。死亡16例，病死率为21.9%，死亡原因中多脏器功能衰竭占14例，急性肾功能衰竭2例。
2 讨论
2.1 HAP易感因素 老年人机体免疫力低下且伴有慢性基础疾病较多，吞咽和咳嗽反射减弱或消失，易发生口咽部定植菌误吸而导致医院获得性肺炎。气管插管、留置鼻胃管、长期吸氧、反复吸痰、气管切开、雾化吸入等也是医院获得性肺炎的易感因素之一。老年胃液酸度下降，应用止酸剂或H2受体阻滞剂可使胃内细菌定植大量增加，直接误吸胃液，细菌先逆向定植于口咽部，再经吸入而引发HAP。长时间使用大剂量广谱抗生素造成体内菌群失调，从而导致革兰阴性菌迅速生长。
2.2 HAP病原学 细菌是HAP最常见的病原菌。本组73例患者革兰阴性细菌感染61例，占83.5%，可能与本组均为老年患者，且患多系统疾病，长期吸氧、卧床、鼻饲、反复应用抗生素等有关。
2.3 HAP临床特点 ①部分患者并不具备典型呼吸道感染症状，而以非呼吸道症状为主要临床表现。本组有20例表现为呼吸频率增加、喘息、心悸、胸闷，有 13例表现精神萎靡，表情淡漠，小便失禁。有15例无发热，体温正常，轻微咳嗽或无咳嗽。有6例急性左心衰、心律失常。②因免疫功能低下、白细胞不增高或者主要以中性粒细胞升高为主。③体检时双肺可未闻及湿罗音或者仅有双肺呼吸音减弱。④并发症多，少数以并发症为首发表现，如休克、呼吸衰竭，急性肾功能衰竭和意识障碍等。⑤以革兰杆菌肺炎占多数，本组患者革兰阴性菌肺炎患者占83.5%。⑥基础疾病错综复杂，临床表现互相混淆，易于误诊和延误诊断。⑦诊断过程中要详细询问患者及知情家属，全面查体，积极进行相关的辅助检查，及早作出正确诊断。
2.4 治疗 老年HAP的治疗需要综合措施，抗感染、提高免疫功能、支持治疗、痰液引流并重视积极治疗基础疾病，但以抗感染治疗最为重要。本组 73例在未获得病原菌之前，可根据经验性用药，选择抗革兰阴性菌的药物，待病原菌明确后再参考药敏试验结果予以调整。本组73例均选用头孢吡肟，头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南或者联用左氧氟沙星、环丙沙星或者奈替米星，治疗10~21d，平均14d。考虑本组为老年患者，氨基糖甙类对肾功能有一定损害，一般短期应用不超过1周。重症肺炎抗生素先应用10d左右，症状好转后停用1周，再继续应用10d左右，直至肺炎吸收，大部分均取得较好的疗效。对真菌感染的患者我们在停用抗生素的同时，使用氟康唑也取得较好的疗效。
2.5 预防 ①长期卧床患者应采取半卧位，头部抬高30°~45°，以有效减少吸入HAP的发病。②对昏迷的患者要定时吸引口腔分泌物做好口腔护理。③对呼吸治疗器械要严格消毒灭菌。④尽量使用无创通气。⑤医护人员要严格执行无菌操作，手部清洁是预防HAP简便而有效的措施。⑥老年胃液酸度下降，避免滥用止酸剂。⑦避免长期滥用抗生素。⑧可给予老年易感人群每年注射肺炎链球菌肺炎疫苗。
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