垂体腺瘤的诊断和治疗现状

　　关键词  垂体腺瘤；诊断标准；手术治疗；放射治疗

    腺垂体由前叶、中间叶和包绕垂体柄的袖套也称结节部三部分组成，是颅内按体积或重量计算发生肿瘤机会最多的部位。近些年,随着现代病理学、现代放射学、医学影像学技术、临床内分泌检测手段以及显微外科技术、设备的迅速发展,对垂体腺瘤的诊断手段有了显著的提高,治疗效果也有了很大改善，现综述如下。

　　1  垂体腺瘤的流行病学

　　据文献报道，原发于垂体的肿瘤即垂体腺瘤，人群发病率为1/10万，也有的报告可高达7/10万。在颅内肿瘤中仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%左右，但在尸检中发现率为20%～30%［1］。近年来，随着医学检查技术的发展，垂体瘤的发现率明显增加，有报道［2］约15%～20%。垂体腺瘤可发生在任何年龄组，微腺瘤多见于21～30岁年龄组，大垂体腺瘤高发于41～50岁年龄组。

　　2  垂体腺瘤的命名及分类

　　2000年WHO新分类方法中将鞍区肿瘤分为二类：颅咽管瘤和颗粒细胞瘤，将原来的垂体腺瘤和垂体腺癌统一命名为颗粒细胞瘤［3］。垂体腺瘤的分类以往按光学显微镜下病理染色的不同分为嗜酸性、嗜碱性、嫌色性、混合性四种，肿瘤直径<1cm的为垂体微腺瘤，>1cm的为大腺瘤，>3cm的为巨大腺瘤。近些年来，由于内分泌激素检测的进步和电子显微镜下超微结构及染色方法的改进，现在一个比较好的把形态（组织化学和电镜）和功能（临床表现）相结合的垂体腺瘤的新分类方法已经形成，即分为：泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促甲状腺素细胞腺瘤、促性腺激素腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无内分泌功能细胞腺瘤、恶性垂体腺瘤。此外由杨天恩提出，张雪君、张永录等修订的垂体腺瘤的TS分期法（T：肿瘤大小：S：内分泌失调及代谢障碍），以此方案处理和分析病例后,选择治疗方案,对预后有指导意义,建议临床推广应用。最近, Kovacs K等［4］通过对手术切除的8 000例垂体腺瘤的研究后认为,垂体瘤的分类方法应包括五个方面:临床和生化检查,影像学检查,手术所见及组织学检查,免疫组织化学检查,电镜检查。Kovacs K［4］认为每一条分类标准在确定诊断和分析肿瘤生物学表现方面均有重要价值。这一分类标准已被推荐为世界卫生组织的垂体瘤分类标准。

　　3  垂体腺瘤的诊断

　　垂体腺瘤的诊断核心问题是微腺瘤的早期识别。对早期的微腺瘤,临床症状不明显,内分泌检查不典型,又无影像学发现的病例，在详细询问病史的基础上，全面了解病情做多方面的针对性检查,获取资料,综合分析,既不要漏诊也不要误诊。近些年,随着内分泌检测手段的不断提高以及影像学的飞速发展,特别是核磁共振的应用与开发（平扫+动态增强），都给垂体瘤的诊断提供了强有力的支持。

　　3.1  泌乳素(PRL)腺瘤  临床特点:①PRL腺瘤占功能性垂体腺瘤的首位，多发生在20~30岁的生育期妇女。②治疗效果除了与肿瘤大小、侵袭性有关外,还与术前PRL水平密切相关。Tyrrell等［5］报道,术前PRL<100μ g/L患者术后缓解率为92%,而PRL>200μ g/L患者术后缓解率仅为37%;③术后早期PRL水平与肿瘤长期缓解密切相关。Tyrrell等［5］认为,术后早期低PRL水平是肿瘤长期缓解的最强有力预测因素。诊断标准：①女性典型的闭经-溢乳-不育三联症（男性以性欲下降和阳痿为主）和/或肿瘤压迫症状;②血清PRL>200μg/L;③CT或MRI扫描提示鞍区病变。

　　3.2  生长激素(GH)腺瘤  临床特点:①GH腺瘤患者肿瘤生长缓慢但并发症多,病死率高。由于过多的GH的分泌，可引起糖尿病、高血压、心脏及肺部疾病。此外，有文献报道［6］在GH腺瘤的患者中，结肠癌、乳腺癌的发病率也明显高于其他腺瘤患者。②GH腺瘤除了分泌生长激素外,还可以分泌其他垂体激素而出现相应的病理变化;③术前GH水平与肿瘤侵袭性、手术效果密切相关。Shimon等［7］报道术前GH<50μg/L患者术后缓解率为85%,而GH>50μg/L患者缓解率仅为30%;④术后早期GH水平与病死率有关。Beauregard等［8］报道,术后早期GH<2.5μg/L患者病死率可降至正常水平。诊断标准：①肢端肥大症或巨人症的临床表现;②血清GH>5μg/L;③CT或MRI扫描提示鞍区病变。

　　3.3  促肾上腺皮质激素(ACTH) 腺瘤  临床特点：①ACTH腺瘤较少见,但青春前期的垂体腺瘤多是ACTH腺瘤，严重影响生长发育，以矮胖多见。②与其他垂体腺瘤相比,ACTH腺瘤更具有生物学活性,肿瘤产生早期即可出现症状,有利于早期诊断,而过量的皮质醇也会抑制肿瘤生长,故ACTH腺瘤以微小腺瘤多见［9］;③<3mm的腺瘤,影像学诊断较困难,岩下窦采血测量ACTH水平,对诊断和肿瘤的定位非常有帮助。④术后早期ACTH水平与长期疗效密切相关,术后早期ACTH<4.4pmol/L(20ng/L)患者长期缓解率明显高于ACTH>4.4pmol/L的长期缓解率,而术后促肾上腺皮质功能低下(ACTH<2.2pmol/L)的患者长期缓解率更高［10］。诊断标准：①垂体ACTH依赖性库欣综合征;②血清ACTH或皮质醇水平增高;③CT或MRI扫描提示鞍区病变。其他腺瘤临床较少见。

　　4  垂体腺瘤的治疗原则

　　4.1  手术治疗  多数垂体瘤患者，一旦明确诊断，只要患者条件允许，手术治疗应该作为首选。垂体腺瘤手术治疗方法很多，国外20多年前已有逾千例手术经验报道，可分为经颅和经蝶窦入路，经颅有经颞、额、额颞联合等入路，适用于肿瘤向鞍上、鞍旁发展的病例；其中经颞入路因位置深，视野小，不能更好地显露对侧，现已少用。经蝶窦手术是直到1973年Hardy等改进了手术显微镜后，才得到公认，包括经口鼻蝶窦，经鼻旁筛、蝶窦，经单侧鼻孔蝶窦等入路，适用于肿瘤向鞍内及蝶窦方向发展的病例。经眶、筛、蝶窦、颅内联合入路适用于大型垂体瘤的手术治疗。

　　4.2  药物治疗  治疗垂体腺瘤的药物，目前主要是溴隐亭，其对泌乳素腺瘤具有显著的治疗作用。服药后敏感者，血中泌乳素水平明显降低，肿瘤缩小，恢复月经和受孕能力。故药物治疗适应于不能或不愿意接受手术的年轻女性患者，但该药不良反应较重，停药后，血中泌乳素水平立即回升，故其应用范围受到限制。

　　4.3  基因治疗  基因治疗可能不针对垂体微腺瘤，而主要针对巨大侵袭性垂体腺瘤和局部浸润的手术后耐药的残余病变。基因治疗还可能给传统治疗几乎无效的垂体恶性肿瘤患者带来治愈的希望。目前，对绝大多数垂体肿瘤，选择基因治疗，还有许多问题尚未解决，垂体瘤基因治疗进入临床实验在短时间内还无法实施。

　　4.4  伽玛刀治疗垂体瘤的评价  放疗对垂体瘤有一定的治疗作用，不管是单一放疗或术后放疗，都有一定疗效。但是普通放疗不能达到根治的作用，故只作为术前或术后的辅助手段，而且对正常组织造成严重的放射性损伤。近年来，立体定向放射治疗发展很快，用立体定向的原理和技术对颅内病变（靶点）施行精确定位，将窄束电离射线（γ射线）聚集于靶点（俗称γ-刀），给予靶点适当照射剂量，使病灶组织聚焦破坏而不损伤周围正常组织细胞，达到治疗目的。由于垂体腺瘤对放射线非常敏感,因此从理论上讲,所有垂体腺瘤皆适合γ-刀治疗。大量资料证明,低边缘剂量10Gy,即可使垂体腺瘤停止生长和萎缩。它不仅对小腺瘤的控制率可达100%［11］,而且对大腺瘤已经贴近周围重要结构者,在低边缘剂量照射下,亦可控制肿瘤的生长而不损伤视路、脑干及其他近邻结构,肿瘤控制率在92.1%～98.3%［12］。γ-刀已经逐渐取代常规手术而成为垂体微腺瘤的首选治疗方法。近年来,对较大的垂体腺瘤也有人首选γ-刀治疗［13］。但必须坚持的原则是:当肿瘤的生长已严重影响视力和颅内压急剧增高、脑积水时,均应先行手术切除减压,解除对视路的压迫和减低颅内压,然后择期对残余肿瘤作γ-刀治疗。垂体腺瘤的手术治疗与γ-刀治疗虽各有长处与短处,但就其治疗后的并发症而言,γ-刀的并发症显然比较少。垂体腺瘤的手术并发症主要有视力、视野损害、高热、上消化道出血、尿崩、脑脊液鼻漏、颅内感染、出血及意识障碍、垂体功能低下等。有人统计,大型垂体腺瘤经蝶术后的并发症占5%～17%。Satio的报道为6%，肿瘤复发率为15%［14］，有资料表明,近年经蝶或开颅显微外科手术的腺瘤全切率为54.2%［15］。可见,手术后残留和复发是较常见的，对这些术后病例则可首选γ-刀治疗。

　　5  参考文献
 
　　［1］  王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，2005：621
 
　　［2］  Semenzato G,Adami F,Maschio N,et al.Immune mechanisms in interstitial lung deseaes［J］.Allergy,2000,55(12):1103-1120
 
　　［3］  沈天真，张玉林，陈星荣.世界卫生组织脑瘤分类进展［J］.中国计算机成像杂志，2000，6（4）：219-231
 
　　［4］  Kovacs K,Schcithaner BW,Horvath E,et al.The World Health Organization plasms［J］.Cancer,1996,78(3):502-510
 
　　［5］  Tyrrell JB,Lamborn KR,Hannegan LT,et al.Transsphenoidal microsurgical therapy of prolactinomas:initial outcomes and long term results［J］.Neurosurgery,1999,44(2):254-261
 
　　［6］  Zielinski G,Podgorski JK.Acromegaly2do we already know everything about treatment of the somatotroph pituitary adenomas?［J］.PrzeglLek,2002,59(7):540-547
 
　　［7］  Shimon I,Cohen ZR,Ram Z,et al.Transsphenoidal surgery for acromegaly:endocrinological follow2up of 98 patients［J］.Neurosurgery,2001,48(6):1239-1243
 
　　［8］  Beauregard C,Truong U,Hardy J,et al.Long2term outcome and mortality after transsphenoidal adenomectomy for acromegaly［J］.Clin Endocrinol (Oxf),2003,58(1):86-91
 
　　［9］  Perrin G,Stevenaert A,Jouanneau E.Technical aspects and surgical strategy for removal of corticotroph pituitary adenoma［J］.Neurochirurgie,2002,48:186-214

　　［10］  Flitsch J,Knappe UJ,Ludecke DK.The use of postoperative ACTH levels as a marker for successful transsphenoidal microsurgery in Cushing's disease［J］.Zentralbl Neurochir,2003,64(1):6-11

　　［11］  Sheehan JP,Kondziolka D,Flickinger J,et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning p ituitary adenoma［J］. J Neurosurgery,2002,975(Supp l):408-414

　　［12］  I noue HK,Kohga H,Hireto M,et al.Pituitary adenomas treated by microsurgery with orwithout gamma knife surgery:experience in 122 cases［J］.Stereotact Funct Neurosurg,1999,72:125-131

　　［13］  Sheehan JP,Kondziolka D,Flickinger J,et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning p ituitary adenoma［J］. J Neurosurgery,2002,975(Supp l):408-414

　　［14］  郑立高.垂体腺瘤伽玛刀放射外科治疗现状［J］.中华神经外科杂志,2003,19(5):398-401

　　［15］  Kim SH,Huh R,Chang JW,et al.Gamma knife radiosurgery of functioning pituitary adenomas［J］.Stereotact Funct Neurosurg,1999,72(Supp l):101-110

　　河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院