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关键词 破伤风，重型；诊断；气管切口；抽搐
随着人民生活水平的提高和卫生意识的增强，破伤风目前的发病率明显下降，但仍有一定的发病率，且重型破伤风病可严重危患者的生命。我院1988年11月—2006年1月收治重型破伤风32例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例中，行气管切开组15例，其中男9例，女6例，年龄最大70岁，最小35岁，平均52.5岁。均表现为牙关紧闭，吞咽困难，频繁抽搐呈角弓反张，并发创口感染的 4例。外伤后第四天发病4例，第五天发病6例，第六天发病3例，第七天发病2例。非气管切开组17例，男10例，女7例，年龄最大58岁，最小7岁，平均32.5岁，亦表现为牙关紧闭，吞咽困难，频繁抽搐呈角弓反张，仍并发创口感染的6 例，外伤后第四天发病6例，第五天发病7例，第六天发病3例，第七天发病1例。
1.2 治疗方法 ①定时给予静推地西泮，地西泮用量首次剂量要大，成人每日最大用量可达0.4g，分次静推［1］。症状减轻后，逐渐减量，症状完全缓解后，再用小剂量0.02~0.03g维持2~3d。②保持呼吸道通畅，对于行气管切开组患者，气管套管处加盖无菌罩，定时抽痰，严格无菌操作，可定时滴入庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少许，以预防呼吸道感染。非气管切开组患者也要及时清除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。③短程应用破伤风抗毒素，成人用量每日可达10万U。④联合应用抗生素，加强抗感染治疗。⑤对于有创口感染的都要给予彻底清创，敞开引流，加强换药，无菌罩遮盖创口。加强支持治疗，给予蛋白、血浆等。维持水电解质酸碱平衡。⑥加强皮肤护理，按时翻身防止压疮等。
2 结果
经过积极的正规治疗，15例气管切开组中，3例20d痊愈，4例17d痊愈，3例14d痊愈，3例12d痊愈，2例9d痊愈，平均治愈时间14.9d。17例非气管切开组中，5例22d痊愈，5例18d痊愈，2例15d痊愈，3例12d痊愈，2例10d痊愈，平均治愈时间16.8d。
3 讨论
3.1 诊断 重型破伤风的诊断比较容易，一般均有外伤、手术或分娩史，结合典型临床表现，即张口困难，局部或全身肌肉出现阵发性痉挛性抽搐，呈角弓反张，即可确诊。但是，在发病早期要与以下疾病相鉴别［2］：①化脓性脑膜炎。虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。患者有发热、剧烈头疼、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。②狂犬病。有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。患者饮水不能下咽，并流大量口水，患者听见或看见水声，咽肌立即发生痉挛。③其他。如颞颌关节炎、癔病等，也要注意鉴别。同时，对于老年脑血管意外患者，在早期所表现的言语不清，有时也容易和破伤风早期所表现的言语不清相混淆，应注意鉴别。
3．2 治疗 破伤风是一种严重的疾病，多因喉痉挛窒息、肺部感染、全身衰竭而死亡。目前，治疗破伤风没有特效药，多采用积极的综合治疗措施，即局部创口清创、中和游离的毒素、镇静、解痉、保持呼吸道通畅以及抗感染等支持对症处理。气管切开对防止窒息的危险起到了重要的作用，但是，通过我们的临床观察，气管切开组较非气管切开组并没有明显缩短治愈时间，反而加重了患者的经济负担和精神痛苦，增加了肺部感染的几率。我们认为，在抢救破伤风时，要严格掌握气管切开的手术适应证，避免盲目行气管切开，尤其是医疗条件较差的基层医院，以免造成严重的后果。一般情况下，气管切开的适应证有：抽搐频繁，持续喉痉挛，有窒息危险；肺部感染，痰液粘稠，有痰堵可能；呼吸肌痉挛，呼吸表浅，口唇发绀，有呼吸衰竭可能［3］。如若行气管切开，必须注意以下几点： ①气管套管要定时煮沸消毒。②每次抽痰动作要轻柔，以免损伤气管壁。同时，要严格无菌操作。③ 气管套管要覆盖无菌纱布。④气管套管处要按时滴入庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶混合液少许。⑤ 拔出气管套管前，要试堵1~2d，再拔出。总之，气管切开在防止重行破伤风窒息方面起有一定作用，但是，临床医生要根据具体情况，严格掌握气管切开的适应证和切开时机，决不可一概而论，盲目行气管切开术。
4 参考文献
［1］ 王季午.传染病学［M］.第2版.北京；人民卫生出版社，1986：243
［2］ 吴在德.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：172
［3］ 李梦东.实用传染病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：46
河南省郑州市第六人民医院外科