颅内结核瘤的CT和MRI诊断

　　关键词  颅内结核瘤；计算机体层成像；磁共振成像

    颅内结核瘤是颅内结核的一种特殊表现，是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿样病变。本病多继发于身体其他部位的结核病灶，由血源性播散入颅内，可单发或多发，颅内任何部位都可发生,我院1986—2005年诊治经手术、病理证实的颅内结核瘤31例，对其CT和MRI表现进行分析，旨在提高对颅内结核瘤的认识，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组31例患者中，男10例，女21例，发病年龄3～67岁，10岁以下3例，11～20岁3例，21～30岁13例，31～40岁3例，41～50岁3例，51～60岁4例，60岁以上2例。

　　1.2  临床表现  临床表现为头痛13例、头晕3例、呕吐8例、发热4例，抽搐13例，肢体无力、运动障碍9例,癫7例、视乳头水肿、视力下降4例，复视2例，面肌痉挛3例，闭经、泌乳1例。有明确结核病史3例。

　　1.3  发病部位  右侧额部2例，右侧额顶部1例，右侧顶部5例，右侧颞部3例，右侧颞顶部3例，右侧颞枕部1例，右侧顶枕部3例，右侧枕部1例，左侧额部2例，左侧额顶部2例，左侧颞顶部1例，左侧顶部1例，左侧枕部2例，后颅窝3例，三脑室1例，四脑室1例，鞍区2例，单发28例，多发3例。

　　1.4  影像学表现  本组病例中单独CT检查10例，单独MRI检查9例， CT和MRI同时检查12例。

　　1.4.1  CT表现  本组22例颅内结核瘤CT表现为相应部位占位征象，呈不规则形的12例、类圆形的10例，表现为低密度影的9例，高密度影6例，混杂密度影的4例，等密度影的3例，边界一般较清晰，CT强化后可见环形强化影的5例，不规则强化影的3例，肿物周围可见低密度水肿影的9例，可见钙化影的5例，有明显占位效应、脑室受压的4例，中线结构移位2例，幕上脑室扩大1例。本组中发生在蝶鞍的结核瘤2例，CT表现为蝶鞍扩大，鞍内不规则混杂密度影，其中有略高密度影及低密度影，突入鞍上池，三脑室无明显变形，鞍底骨质未见缺损，蝶窦内未见软组织密度影。发生在三脑室的结核瘤1例，CT表现右基底节－丘脑及第三脑室前部可见不规则占位，呈混杂密度影，边界较清楚，其内未见钙化影，病灶周围可见低密度水肿区，有占位效应，侧脑室可见受压，幕上脑室系统中线结构轻度移位。CT强化基底节－丘脑区可见不规则强化表现。发生在四脑室的结核瘤1例，CT表现四脑室不规则占位，呈混杂密度影。

　　1.4.2  MRI表现  本组21例颅内结核瘤MRI表现为不规则占位性病变，形态不规则的11例，类圆形的10例，信号强度不均匀，T1WI呈等信号4例、低信号9例，高信号3例，混杂信号影5例，T2WI呈等信号4例，低信号3例，高信号9例，混杂信号影5例，边缘不规则，分界欠清，周边可见水肿征象的10例。静脉注射GD－DTPA后，典型病灶可见环形强化改变6例，不规则强化改变4例，中心囊性未见强化5例，囊壁薄厚不均匀，内外壁欠光滑。发生在蝶鞍的结核瘤2例，MRI表现为鞍内、鞍上可见团块状软组织肿物影，T1WI呈低信号，T2WI均呈高信号，信号强度均匀，蝶鞍扩大，幕上脑室无扩张，中线结构居中。MRI强化静脉注射GD－DTPA后，鞍内可见团块状异常信号影，病变明显增强，信号强度较均匀。发生在三脑室的结核瘤1例，MRI表现病变形态不规则，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号强度欠均匀，内可见囊变。边界不清，周围水肿明显，可见明显占位征象，相邻脑室受压。病灶通过丘脑间连合及其对侧丘脑，向上病灶突入对侧侧脑室体部，相邻侧脑室室管膜受累，可见线样强化。向前下累及透明隔下区及视交叉。中线结构向左移位。病灶占据三脑室前部向后推挤中脑顶盖致中脑导水管变窄后移，幕上脑室明显扩张。发生在四脑室的结核瘤1例， MRI表现后颅凹小脑中线部第四脑室后缘可见不规则病灶，呈等T1，等T2改变，边界不清，病灶前缘可见圆形囊状扩大，压迫桥脑、中脑及中脑导水管，幕上脑室对称性扩大，室管膜下可见外渗性脑脊液，中线结构无移位。增强后可见小结节状实性增强灶，均匀强化。

　　2  讨论

　　颅内结核瘤是中枢神经系统感染结核杆菌后，结核分支杆菌经血行播散至颅内脑组织，发生以T淋巴细胞为主的变态反应而形成的一种肉芽肿样病变，是全身播散性结核病的一种，常继发于身体其他部位结核，可单发或多发，颅内任何部位都可发生，常常于脑表浅部位发生多见，部分患者有其他部位原发结核病病灶［1］。本组中3例有明确肺结核病史和结核性脑膜炎史。此病可任何年龄发病，文献报道［1］在我国主要见于儿童和青少年，发达国家主要见于成人。本组病例中以10～30岁多发，与国内文献报道一致。病理上结核瘤为黄色结节状，质地较硬，部分中心为干酪样坏死及钙化，部分结核瘤周围有水肿。临床表现为头痛，头晕，呕吐，发热，抽搐，肢体无力，运动障碍,癫，视乳头水肿、视力下降，复视，面肌痉挛，闭经，泌乳。临床呈多样表现，本组中以头痛，抽搐，肢体障碍最多见。本病多数为慢性和亚急性起病。孟亚丰等［2］将颅内结核瘤分为未成熟结核瘤、成熟结核瘤、特殊类型结核瘤3种，后者又分为脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。结核瘤CT平扫显示低密度、等密度、高密度或混合密度的结节，早期病灶常常表现偶为等密度，大多数为低密度，晚期病灶为高密度。邻近脑组织可有低密度水肿区，部分结核瘤呈环状或蛋壳状钙化，同时伴有病灶周围水肿。增强CT后见环状或不规则状强化［3-7］。结核瘤MRI表现为T1加权像呈低信号，包膜为等信号。T2加权像信号不均，包膜为低或略高信号。结核瘤钙化在T1和T2加权像均为低信号或不显示。未成熟结核结节是结核瘤的初期表现，为增生性结核结节。其病理基础为局限性结核性脑炎转化而成，以炎性渗出为主，病灶内有丰富的炎性细胞而胶原纤维含量较少，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，结核瘤周围水肿较重，增强后病灶呈均匀结节状强化。成熟结核瘤包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。成熟结核结节T1WI呈低、等或混杂信号，T2WI上呈典型的“环靶征”，中心区为高信号，其次为低信号，外层为高信号，最外层为低信号。环壁厚薄欠均匀。陈旧期病灶中央可有钙化，表现为低信号。病灶周围不强化的低信号区为水肿，范围或大或小。当增生性结核结节不能被控制而机体的变态反应较强时，结核结节中心出现类脂质样干酪物质，当干酪性物质中央出现不同程度的液化坏死后，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，形成“环靶征”的靶心，增强后无强化。干酪样物质外周为炎性肉芽组织，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号，增强后呈显著的环形强化。外围被膜主要以纤维组织为主，间或有钙化，构成病灶最外层，在T1WI、T2WI上均为低信号，增强后无强化。这样，病灶由中心向外在T2WI上信号依次表现为高信号-低信号-高信号-低信号，呈典型的“环靶征”表现。环壁与环内物质T2WI信号的高低和病灶周围脑实质水肿的程度反映出结核瘤炎性反应的程度和病史的长短［1，2，7-9］。颅内结核瘤应与脑膜炎、胶质瘤、脑转移瘤、脑脓肿、脑血吸虫肉芽肿和脑囊虫病等鉴别［1，4，6，7，10］。CT检查可观察到颅内结核瘤的不同阶段的表现，并且快速易行，可以作为诊断颅内结核瘤的常规检查。MRI显示颅内结核瘤的病灶较CT更清楚，增强扫描发现病灶更多，MRI表现具有特征性，可以明确诊断典型颅内结核瘤，并具有较高的鉴别诊断能力。

　　3  参考文献
 
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　　天津市脑系科中心医院放射科