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关键词 经皮穿刺；气管置管术；急救
摘要 目的 观察经皮穿刺气管置管术（PDT）在危重患者紧急抢救中的应用疗效。方法 对18例危重患者用PORTEX LIMITED器械行气管穿刺术，从外套管内送入导引钢丝，沿钢丝导入专用气管导管到气管内，再拔出气管导管内栓及导丝。结果 PDT操作均在20min完成，较常规气管切开所需时间短，且可单人操作，一般可在3~10min完成，顺利者在4~7min完成。术中损伤小，出血量少，创口愈合时间缩短（1~2d）。结论 PDT操作方法简便，组织损伤轻微，出血量少，可以单人施术，管顾于急救及基层医院应用。
TRACHEOSTOMY WITH AID OF TRACHEOFISTULIZATION IN EMERGENCY PATIENTS
Wang Zuo.
Department of Emergency, Feixi County People's Hospital, Feixi 231200,China
Key words tracheofistulization; tracheostomy; emergency
Abstract Objective To evaluate tracheostomy with the aid of "Portex" tracheofistulization in emergency treatment in urgent patients. Methods In 18 cases indicated for tracheostomy, tracheostomy was successfully performed with the aid of "Portex" instrument for percutaneous puncture and guidance of tracheostomy tubes. Results Generally this procedure was accomplished in 2~20 minutes, and in the majority of cases in 4~7 minutes, there appeared no complications in the operation. Conclusion The percutaneous tracheostomy is a new, minimal invasive procedure, which provide an easier and more rapid method of insertion for tracheostomy tube than conventional open surgical technique, especially it can be completed by only one doctor.
对于内外科的急危重症患者，经常需要在不同条件下建立通畅的气道［1-3］，许多学者对其进行了不同角度的研究［3-7］。气管切开术是经常使用的一种建立人工气道的方法，其对危重患者的抢救也得到了较多的研究［8-11］。传统的气管切开方法需双人操作，在紧急抢救时有其不便之处。近年来经皮穿刺气管置管术（PDT）在国内得到开展，其操作原理来自于Seldinger的血管穿刺技术，被认为与大静脉穿刺的方法相似，比大静脉穿刺更容易。2004年1月—2005年12月我们共实施该手术18例,收到良好效果,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来自我院急救科、内科、外科,患者年龄21～65岁,平均45.6岁;男10例,女8例;重度颅脑损伤8例,有机磷农药中毒致呼吸衰竭6例,电击伤1例,脑血管病2例,食管癌术后1例;紧急气管穿刺置入气管导管4例;气管插管转换气管穿刺置入气管导管14例。
1.2 器械 使用英国PORTEX LIMITED产品。
1.3 操作步骤 ①局麻下,在胸骨上凹3～4cm处取穿刺点,颈部长度足够时可适当上移。在选择部位横行切开皮肤2cm，用有外套管的针具抽取2ml液体，与气管呈45°角刺入气管，刺入气管指征为回抽有气体溢出，然后拔出穿刺针留下外套管。②从外套管内送入导引钢丝，患者可有（或无）咳嗽反射，插入导丝深度不少于10cm，然后退出外套管，保留导丝。③用配套扩张器沿导引钢丝旋转送入扩开软组织，直达气管腔内，进入气管后，扩张器与气管长轴呈45°角，扩张软组织创口，退出扩张器。④用专用扩张钳套住导丝，沿导丝通过扩开的软组织通路导入扩张钳。在进入气管时要逐步改变角度以适应钳顶端与气管垂直，进入气管后，钳子向头部移动使钳子顶端与气管平行。⑤进入气管后把钳子打开，继续扩大穿刺口大小至可导入要求的气管导管为止，然后逐步后退扩张钳至气管及气管外软组织进行扩张，扩口直径在1.5～2.0cm即可，然后拔出扩张钳。⑥沿导丝导入专用气管导管到气管内，进入气管后有“落空感”，然后迅速拔出气管导管内栓及导丝。⑦检查气管导管是否存在气流，确定进入气管后，注入合理气体到气囊,封闭气道系统，把气管导管固定牢固。
2 结果
手术操作时间从切开皮肤至放入气管导管时间计，平均3～10min，出血10～20ml。渗血少，无切口感染，无并发症。应用此法18例均获成功。其中早期3例未能一次送入气管导管，总结原因为：①扩张不够大,皮肤切口太小，②沿钢丝送入气管导管时，未能抓住导引钢丝，造成钢丝折叠成角无法送入。
3 讨论
3.1 PDT的优点 ①简单，用时少：常规气管切开多由术者与助手共同操作，常需用15～30min才能完成。与之相比，本技术只需单人操作，一般在3～10min内完成，如果顺利，4～7min即可完成，可为需要急行气管切开的患者赢得更多的抢救时间和机会。②出血少：由于该操作切口只需切开皮肤，而其他的操作步骤多为单纯性扩张和分离，且本术式操作范围小，对血管和组织的损伤小，出血少，一般只要1～2块纱布粘血即可。③无副损伤，切口损伤小：由于操作范围小，对其他的组织涉及少，故损伤小。④切口愈合快：本方法的愈合时间比常规气管切开之创口愈合时间短1～2d，瘢痕小于常规气管切开。陈惠德等［12］采取前瞻性随机性研究方法比较传统气管切开术(OT)和PDT的住院期间的并发症发生率、与操作相关的病死率和操作时间。结果PDT组的并发症发生率明显低于OT组(P<0.05),OT组与操作相关病死率为1.1%,PDT组则没有与操作相关的死亡情况发生。OT组平均操作时间为（23.8±12.9）min,PDT组为（9.0±4.1）min,PDT操作时间明显比OT短(P<0.01)。
3.2 PDT的缺点 ①操作中对于甲状腺的损伤可能较常规切开方法要多，这点可通过降低穿刺点而尽力避免。我们的病例中没有发现与甲状腺损伤有关的临床表现。②对于愈合的切口，为求皮肤对合好，仍需二期缝合。③对于一些颈内动脉或静脉畸形的患者，如该血管走行于气管之前，有可能不及常规切开方法在直视下可以避免，这是该方法潜在的危险，处理这种情况，可在早期局部麻醉时用小针试穿和穿刺气管时加以鉴别。对于颈部烧伤瘢痕严重者，触摸气管的难度增大，给穿刺带来困难，这种情况下应切开瘢痕，即容易找到气管位置，以后的步骤同上。对于一些少见的严重并发症，有学者进行了总结［13-15］，在实践中仍需进一步观察和验证。
3.3 注意事项 结合实践，我们体会要取得一次成功有以下几点应需注意：①皮肤切口不宜过大，也不宜过小。②患者取肩、颈部垫起后仰体位，使气管位于中央，穿刺时左手固定气管，右手穿刺，在进行以下步骤时也要注意使气管保持中央位置。③经套管针置入导丝后，要检查口腔有无导丝，导丝方向一定向下伸入气管内。④扩张钳伸入后尖端朝向气管远端方向，两手均匀用力扩开，不可使用暴力，钳子的扩张方向与气管纵轴垂直。⑤沿导丝置入气管导管时，一手向下用力，另一手要抓住导丝稍向上牵拉。PDT是既可以达到传统气管切开效果又优于传统气管切开的方法，是对常规气管切开术的革命。该方法内科医生短时间培训就可以顺利完成，避免了急救时需请专科医生会诊的程序，它的突出特点是创伤小，感染少，愈合快，切口美观，操作迅速，在患者床边操作，不需要特殊光源和繁多手术器械便可完成，适合ICU或急诊科的医护人员操作，也适合在基层医院推广。
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安徽省肥西县人民医院急救科