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关键词 肝外伤；急救
肝脏是最易受损伤的腹部器官［1］，在腹部器官受损伤中的发生率超过脾破裂而居首位［1，2］，近年来肝外伤的病死率已大大降低［3］，但肝外伤的发生率确逐年上升，如何提高肝外伤救治成功率，对外科医生来说，仍然是一个挑战。2000年6月—2006年6月我院外科救治肝外伤81例，保守治疗32例，手术治疗49例，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组81例，男59例，女22例，年龄8~78岁，平均41.3岁。交通事故48例，建筑事故21例，棒击伤7例，刀伤3例，意外伤2例。肝损伤分级：按AAST分级:Ⅰ级伤9例，Ⅱ级伤20例，Ⅲ级伤37例，Ⅳ级伤13例，Ⅴ级伤2例,Ⅵ级伤0例。单纯肝损伤51例，并发颅脑损伤17例，心胸伤3例，腹腔内其他损伤6例，其他伤13例。
1．2 治疗方法 本组81例，保守治疗32例，手术治疗49例，其中缝合修补23例，清创性或不规则性肝切除19例，网膜填塞+缝合5例,止血纱布填塞1例，清创+纤维蛋白胶喷涂1例。胆总管“T管”减压引流31例。
2 结果
本组81例，治愈79例，保守治疗无死亡，其中1例保守中中转开放手术治疗。1例Ⅴ级肝损伤并发心胸外伤的患者死于手术台，1例Ⅴ级肝损伤患者死于术后继发大出血。14例出现与肝外伤相关并发症：术后继发出血2例(包括1例死亡病例),肝脓肿1例，腹腔内感染4例，早期炎性肠梗阻3例，应激性消化道溃疡出血5例，切口感染2例。
3 讨论
3．1 肝外伤的诊断 单纯肝外伤的诊断并不困难，有明确的外伤史，典型的症状和体征，腹腔内抽出不凝血和B超/CT的检查结果,诊断便可确立。但需要注意的是，一旦并发有其他脏器的损伤，如肠穿孔、肠系膜破裂出血、膀胱破裂等，可造成漏诊或误诊。本组有2例初诊为肠系膜破裂和2例初诊为肠穿孔的病例，术中探查时才确诊有肝损伤。肝外伤的分级是对肝损伤的程度作出评估，目前我国多采用1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的六级分级法［4］，对肝外伤的处理有指导意义。本组依据AAST分级，Ⅰ+Ⅱ级的29例全部保守治疗及Ⅲ级3例（其中1例中转开腹），Ⅳ级1例保守治疗获得成功。
3．2 肝外伤的保守治疗 近年来对肝脏外伤治疗的概念发生了转变，摒弃了见肝外伤就手术的观念，对一些轻度损伤（Ⅰ、Ⅱ级）的患者采取了保守治疗。有作者报道对Ⅲ、Ⅳ级肝外伤的保守治疗有相当高的成功率（94.4%）［5］。保守治疗的依据是：①诊断性腹穿阳性而行剖腹探查的肝外伤病例，50%~60%术中已自行停止出血［6，7］；②伤后3周肝创面经纤维增生和二期愈合其强度已恢复正常，甚至超过正常肝［1］。治疗过程中的动态B超和CT动态观察是行非手术治疗时的有力保证。我们认为肝外伤时采用非手术治疗应该经过严格的选择，其条件包括：①患者血流动力学稳定；②无其他需要手术处理的腹腔脏器并发伤；③B超、CT等评价肝损伤为3级以下；④B超和CT动态观察提示肝外伤伤情稳定或有进步；⑤有便利的手术条件；⑥因肝外伤本身所需输血量不超过800~1 000ml；⑦24h内血红蛋白不低于80g/L,血细胞比容不低于0.25。对不符合以上标准的患者或肝损伤评级不明确的患者，我们认为应及时选择手术治疗，以免延误手术时机。
3．3 肝外伤的手术治疗 肝外伤的手术治疗一般分简单术式（主要是肝裂伤的缝合）和复杂术式，肝裂伤缝合修补法在肝外伤手术处理中仍是重要地位，适用于单纯肝裂伤的患者，但对于肝实质深在的、广泛的裂伤，仅作肝表层的对拢缝合会留有死腔，造成肝内继发性大血肿形式、胆瘘形成或脓肿等并发症，充分暴露肝损伤创面或扩创，能达到对失活肝组织清创和对管道系统进行完全结扎。我们主张对于局部肝组织毁损严重的，应行不规则肝切除或清创性肝切除术，规则性肝切除因扩大手术范围增加手术时间，增加患者危险，故不主张采用。对于广泛的肝包膜下血肿或肝包膜撕脱伤，或者出现凝血障碍时，纱布填塞可作为挽救患者生命的权宜之计,但不是常规应用。不能控制的出血是肝外伤患者早期死亡的最主要原因，术中迅速阻断肝十二指肠韧带中入肝血流，沿肝内血管的方向用指压法折断及分离正常的肝组织，直达出血的血管处，然后在直视下结扎出血之动脉，可达到彻底止血的目的。据报告肝血流阻断时间达到1h是为安全时限［8］。对于广泛的、深在的肝损伤我们认为在胆总管放置T管是为必要，一是观察肝内胆道是否有出血，二是减轻胆道压力，有利于肝创面胆管的修复，防止胆瘘发生，本组病例中,置T管引流37例，无一例发生胆漏。至于是否每例都要放置T管尚待讨论,我们认为Ⅳ级以上肝外伤匀应放置T管引流。腹腔镜和导管介入应用为肝外伤的治疗开辟了新的途径，但要严格选择适应证。基层医院更应慎重。总之，肝外伤的救治比较复杂，应针对每一例患者采取个体化治疗，抢救生命，减少并发症，降低病死率，提高救治成功率是医生的目的。
4 参考文献
［1］ 张晓华.严重肝外伤的诊断与处理［J］.中国普通外科杂志,1999,8(3):243-244
［2］ Parks RW,Chrysos E,Diamond T.Management of liver trauma［J］.Br J Surg,1999,86(1):1121-1135
［3］ 吴孟超,张柏和.肝脏外科进展［J］.新消化病学杂志，1996,4(5):421-423
［4］ Moone EE,Cogbill TH,Jurkovich GJ,et al.Organ injury scaling; spleen, liver and kidney (1994 revision)［J］.J Traumd,1995,38(6):323-324
［5］ Knudson MM,Lim RCJR,Oakes DD,et al.Nonoperative management of blunt liver injuries in adults, the need for continued surveillance［J］.J Trauma,1990,30(9):1494
［6］ Meredth JW,Young JS,Bowling J,et al.Nonoperative management of blunt hepatic trauma the exception or the rule［J］.J Trauma,1994,36(4):529-535
［7］ 李文东,蔺锡侯.肝脾损伤的非手术治疗［J］.中国实用外科杂志，1999,19(5):390-391
［8］ Huguet C,Addario-chieco P,Gavelli A,et al.Technique of hepatic vascular exclusion for extensive liver resection［J］.Am J surg,1992,163(4):602
河南省平舆县中心医院外科