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关键词 断指再植术；手外伤；非断面截骨
经关节离断手指再植时，在清创后，若要保留关节，经常会遇到血管、神经、皮肤等软组织缺损等问题，有时甚至不得不牺牲关节功能而行关节融合术。为解决这一问题，我院1999—2004年采用非断面截骨法改良再植，取得较满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察组32例43指，截骨部位与长度：拇指掌骨12例14指，近节指骨13例19指，中节指骨7例10指。截骨最长15mm，最短5mm，平均10mm。对照组24例32指，按常规方法未经非断面截骨再植，二组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。
表1 二组一般情况比较 略
1.2 手术方法 观察组按再植常规彻底清创，保留两侧关节面，用1:2000洗必泰液泡洗两断面5min，同时用20ml针筒脉冲式冲洗关节面污染物，对冲洗不净的用15#刀片轻轻刮除。用直尺测量软组织缺损长度，取示指近节指骨截骨为例，在示指近节指骨近尺背侧做一长约 2cm的切口，显露指骨并剥离骨膜，截取略长于软组织缺损长度的指骨。用二根平行或交叉克氏针固定指骨，修复供区骨膜和滑车等组织，向断端推移软组织以弥补缺损后，按照常规方法再植［1］。对照组按传统的断肢再植方法进行再植。
2 结果
二组断指均全部再植成活，根据中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准［2］进行分值等级评定，结果见表2。观察组关节功能恢复的优良率明显优于对照组（χ2=9.07，P＜0.01），观察组恢复工作的病例数也明显优于对照组（χ2=13.69，P＜0.01）。
表2 二组术后功能恢复比较 略
3 讨论
3.1 本术式的改进与优点 经关节断指可根据清创后是否有皮肤软组织等缺损而选择合适的手术方案。无皮肤明显缺损者，可在显微镜下进行有限清创后，按常规断指再植的方法进行再植手术［3］。对于伴有明显皮肤、血管、神经等软组织缺损，或在断面形成皮肤环形窄条状缺损并发血管神经等软组织缺损者，可采用关节融合或保留半关节（掌指关节）或小关节移植，或行游离（或带蒂）微型皮瓣修复等手术［4，5］。前者术后会影响手指的屈伸功能，后者手术复杂难度较大而且要损伤其他正常组织。采用非断面截骨法植，既可保留原有关节，又可解决皮肤血管神经等软组织缺损，手术操作较简便，术后功能恢复较理想，外形美观。
3.2 手术注意事项 ①经关节断指采用非断面截骨再植时应掌握以下适应证：有再植指征，关节面缺损少于1/2者；掌指关节离断时关节面缺损可适度放宽，远侧指间关节离断时有修复肌腱条件的可考虑再植。对那些无再植指征，两侧关节面毁损大于1/2及伸屈肌腱严重撕脱不能重建者不要勉强应用该术式。②经关节断指采用非断面截骨再植时，截骨的部位通常选择在近节或中节指骨，选择在掌骨和末节指骨很少，因为截掌骨会破坏掌骨弓，截末节会破坏甲基质。截骨时应该保护手指重要滑车如A2，A4，TO。如有损坏应及时修复。截骨部位的选择及其和滑车的关系见表3［6］。③断指在非断面截去一段指骨后，指背皮肤较易推移，指掌侧皮肤如不易推移，可在皮系韧带张力大的部位用小刀做锐性剥离，以便软组织向断面滑移使皮肤软组织等缺损得以解决。根据我们在新鲜标本上的粗略测量，截骨后软组织与指骨之间的最大滑移距离为：中节5～8mm,近节9～14mm，掌骨15～20mm。在上述限度内，截骨长度通过软组织的推移就相当于软组织的缺损长度。④注意保护血管神经骨膜和修复关节周围组织：在进行截骨前，皮肤切口应选择在指侧方，避免损伤掌背侧血管网；在进行截骨时，应注意微创操作，保护好指血管神经；截骨完成后，应仔细修复骨膜；在固定好骨骼后，应尽可能的修复关节囊、侧副韧带等关节周围组织。
表3 手指重要滑车位置、宽度和截骨部位 略
3.3 术后康复问题 再植指成活后，适时进行主、被动练习，实施多种多样功能锻炼的康复治疗，才能达到预期再植的目的。本组成活43指术后因最大限度的保留了关节功能，强调术后早期的功能锻炼，是该组病例获得理想功能恢复的关键。
4 参考文献
［1］ 王增涛，王成琪，张成进,等.非断面截骨再植31例报告［J］.中华显微外科杂志，1996,19(3)：164
［2］ 潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135
［3］ 赵东升，李坤德，周明武,等.显微有限清创在显微外科中的应用［J］.实用手外科杂志，2002，116(4)：213-214
［4］ Foucher G,Merle M,Maneadud,et al.Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction:A report of 12 cases［J］.Plast Reconstr Surg,1980,65:616-627
［5］ 丁小衍，方光荣，潘达德,等.吻合血管的近侧趾间关节移植重建近侧指间关节［J］.中华显微外科杂志，1993，17(2):110-111
［6］ 徐达传.手功能修复重建外科解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：88-90
浙江省瑞安市韩田保健院骨科
山东省立医院手足外科
莒县人民医院骨二科