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关键词 大脑半球；硬膜下血肿；保守治疗；手术治疗
大脑半球间硬膜下血肿是少见的特殊的硬膜下血肿类型［1］。1940年Apring和Evans首次在尸检中发现，Bartela［2］详细报道了67例成人大脑半球间硬膜下血肿，国内报道不多。我科1995年3月—2005年9月共收治大脑半球间硬膜下血肿患者12例，占同期外伤性颅内血肿及自发性蛛网膜下腔出血患者的1.23%。现报告如下。
1 临床资料
本组男9例，女3例；年龄19～67岁，平均36.3岁。发病原因：加速伤2例，减速伤8例，自发性2例。发病后至就诊时间：1～5h。格拉斯哥昏迷评分(GCS)4～5分5例，6～8分3例，9～12分4例。清醒者均有头痛;呕吐7例。对侧下肢瘫2例，偏瘫7例；排尿困难7例；发热3例；颈有抵抗8例；单侧巴彬斯基征阳性7例，双侧巴彬斯基征阳性2例。12例均经头颅CT检查证实，血肿位于前纵裂7例，后纵裂2例，全纵裂3例。血肿最大26ml，最小7ml。并发有额叶脑挫裂伤5例，额颞叶脑挫裂伤3例，额颞硬膜外血肿3例，环池、四叠体池、外侧裂池出血5例。行开颅手术清除挫裂伤灶、颅内血肿6例，自发性蛛网膜下腔出血2例均经ＤＳＡ检查证实为大脑前交通动脉瘤，经开颅动脉瘤夹闭，保守治疗4例。痊愈9例，植物生存1例，死亡2例。死亡及植物生存者均有严重的脑挫裂伤、脑疝。
2 讨论
2.1 有关大脑半球间硬膜下血肿病因目前不统一 目前认为，桥静脉撕裂是主要原因，大脑内侧小动、静脉损伤亦可引起［3］。桥静脉相对固定，弹性差，壁薄，当外力较大时，引起大脑半球移位，由于矢状窦相对固定，易导致桥静脉撕裂出血，而脑与矢状窦旁硬膜之间蛛网膜小梁的紧密连接阻止了新鲜血块进一步向同侧脑凸面硬膜下腔的扩张，而向大脑纵裂延伸形成大脑半球间硬膜下血肿。本组自发性蛛网膜下腔出血的2例，病因为大脑前交通动脉瘤，发病时出血量偏大，出血进入大脑前纵裂撕裂软脑膜、蛛网膜下腔而形成大脑半球间硬膜下血肿。文献报道，凝血机制障碍也能导致此病。
2.2 大脑半球间硬膜下血肿早期表现不典型 因此易被忽视，造成严重后果。本组昏迷8例。特点：①大脑镰综合征：典型表现为对侧下肢瘫(2例)，偏瘫、下肢重于上肢(5例)，排尿因难7例。这是由于血肿直接累及中央静脉、旁中央小叶或中央前回副运动区所致。②颅内压增高，主要表现为头痛、呕吐(4例、7例)，严重者有Cｕｓｈｉｎｇ反应。③脑膜刺激征：颈有抵抗8例，克氏征5例，由于部分血液流入蛛网膜下腔所致，④减速伤多见8例。
2.3 减速伤后出现渐进性颅内压增高 出现与意识不符的肢体瘫，特别是有大脑镰综合征者，需考虑大脑半球间硬膜下血肿，应及时复查头颅CT。典型CT表现为中线血肿影侧贴附大脑镰并凸向一侧，也有两侧者，可无水肿及明显占位效应，双侧脑沟可正常，相应部位大脑纵裂池变窄或消失。早期头颅ＣＴ可有Ｐｓｅｕｄｏｄｅｌｔａ征，表现为包绕在相对较低密度的上矢状窦周围的高密度影［4］。随着ＣＴ的普遍应用，该病早期诊断并不困难。因本病发病率低，易造成漏诊及误诊，特别是与半球间蛛网膜下腔出血相混淆。鉴别点：半球间蛛网膜下腔出血可有脑膜刺激症状，头颅ＣＴ可见纵裂、脑池、脑沟或脑室均有高密度影，当其局限于半球间及天幕区域，量少或者形成血肿时，则难与大脑半球间硬膜下血肿鉴别，需仔细分析头颅ＣＴ及随防复查，方能明确诊断。以下三点有助于鉴别［5］：①大脑半球间硬膜下血肿永远不能接触到胼胝体前绀和后绀，血肿近中间大脑表面光滑，而半球间蛛网膜下腔出血在血肿周围脑沟内有高密度影，使半球间积血边缘欠光滑，呈毛刺样；②幕上硬膜下血肿高密度影较局限，呈类圆形，游离缘锐利光整，而半球间蛛网膜下腔出血游离模糊，高密度影相对较广，呈片状模糊影；③由于蛛网膜下腔脑脊液的循环及稀释作用，形成局限性血肿的机会少见。
2.4 大脑半球间硬膜下血肿的治疗 包括保守治疗和手术治疗。对临床表现轻微，病情稳定的患者提倡保守治疗，可能更有利于恢复［6］。小的半球间硬膜下血肿，即使毗邻功能区，仍可自行吸收。如果纵裂增宽明显，有可能导致继发性桥静脉损伤，使用脱水剂应慎重、适量。如果血肿较大、昏迷明显、并发脑挫裂伤严重、颅内压增高明显，则需行开颅血肿清除术［7］。
3 参考文献
［1］ Vaz R,Duarte F,Olierira J,et al.Traumatic interhem,ispheric subdural hematomas［J］.Actalveurochir,1991,111(3-4):128-131
［2］ Bartela RH,Verhagan WJ,Prick MJ,et al.Interhemispheric sebdural hematomas as in adults and a review of the literature［J］.Neurosurgery,1995,36(6):1210-1214
［3］ 李钢.大脑间纵裂血肿［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，2001，28(5)：330-332
［4］ Nemerow LM,Fong TC,Wallace CJ.Pseudodelta sign on computed tomography:an indication of bilateral interhem ispheric hemorrhage［J］.Can Assoc Radiol J,1994,45(1):23-27
［5］ 李志坚，方宪清.半球间硬膜下血肿的CT诊断(附18例报告)［J］.现代医用影像学，1999，8(4)：151-154
［6］ Jplikcioglu AC,Bagar Ma,Kokes F,et al.Interhem ispheric sebdural hematomas［J］.Br J Nerurosury,1994,8(5):627-631
［7］ Lang EW,Hohenstein C,Nabavi A,et al.Interhem ispheric sebdural hematoms［J］.Nernenarzt,1998,69(4):342-351
黑龙江省鹤岗市人民医院神经外科