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关键词 肺结节；活组织检查；计算机体层成像引导；双层定位；双倾斜进针法
摘要 目的 评价CT引导经皮穿刺肺内大血管旁直径≤2cm病灶的临床价值。方法 CT引导经皮穿刺肺内大血管旁直径≤2cm病灶41例，分析其敏感性、特异性、准确性及并发症。结果 恶性肿瘤的诊断敏感性86.7%（26/30），阳性预测值100%，良性病变诊断特异性100%，阴性预测值73.3%（11/15），总诊断准确率90.2%（37/41）。气胸发生率7.3%（3/41），肺内出血发生率12.2%（5/41），均未作特殊处理自愈。病灶周围有肺气肿是气胸及肺内出血的危险因素（χ2=4.7、6.8，P<0.05），而病灶部位、大小及深度均与上述并发症无关（P>0.05）。结论 CT引导经皮穿刺肺内大血管旁直径≤2cm病灶准确性较高而并发症较低。
肺内大血管旁小病灶的诊断和鉴别诊断是医学界亟待解决的一大难题，通常采用的X线胸片、CT、MRI只能提示诊断不能定性，痰脱落细胞学及纤支镜检查虽能定性诊断却受诸多因素影响，确诊率较低。CT引导下经皮穿刺活检术作为胸部疾病的诊断手段之一已广泛应用于临床［1］，对肺内大血管旁小病灶CT引导穿刺活检的报道较少。本文总结41例直径≤2cm肺内大血管旁小病灶穿刺结果，旨在评价此技术的临床意义及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年10月—2004年10月在CT引导下行肺内大血管旁小病灶穿刺活检术41例，在标准肺窗下最大直径≤2cm，男25例，女16例，年龄27～76岁，中位年龄53岁；病灶位于右肺24例，左肺17例；病灶直径最小0.7cm，其中<1.0cm 5例，1.0～1.5cm 12例，>1.5cm 24例。以穿刺点胸膜与病灶外缘的距离作为病灶深度，≥3.0cm 27例，<3.0cm 14例。
图1－图2 略
1.2 穿刺技术和方法 穿刺前所有患者均行出凝血时间测定，训练患者呼吸并交待注意事项。采用GE Sytec3000ICT扫描机，根据病灶位置选择合适体位（仰卧位、俯卧位、侧卧位或斜卧位）,于拟穿刺部位以5mm层厚、5mm层距薄层扫描，选择最佳穿刺平面，体表放置定位标记，并确定最佳穿刺点、进针深度和角度。对进针穿刺病灶最佳层面有肋骨、肩胛骨等障碍且不能通过体位改变避开时，可行“双层定位法”，“双倾斜进针法”穿刺，即进针点取病灶的上或下个层面，除测量病灶与进针点垂直角度外，还计算出进针点与病灶层面间的倾斜角度和距离，穿刺针除向头或足侧倾斜外，同时左或右侧倾斜进针，见图1、2。以穿刺点为中心，常规消毒、铺巾、局麻，按预设进针角度和深度应用美国Cook公司Franseen20G切割式组织活检针穿刺，重复扫描，确认针尖抵达病灶，抽出针芯，连接50ml注射器，负压状态下嘱患者屏气，呈扇形提插穿刺针数次，抽吸取材。标本以10%甲醛固定后送病检。术后患者取穿刺点向下卧位，并立即行CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及穿刺道周围出血等并发症。
1.3 诊断标准 恶性病灶诊断标准：①手术证实；②组织学找到癌细胞；③临床和随访证实其病程发展为恶性肿瘤。良性结节诊断标准：①手术证实；②病灶稳定、消失或缩小。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 诊断结果 41例均穿刺获得组织学标本，诊断结果恶性肿瘤30例，良性病变11例。经手术确诊及临床随访最终证实恶性肿瘤中原发性肺癌20例，转移性肺癌5例，肉瘤1例，4例假阴性。肺部良性病变经内科治疗证实肺结核7例；慢性肺炎3例；经外科治疗证实错构瘤1例，无假阳性。对恶性肿瘤的诊断敏感性86.7%(26/30)，阳性预测值100%，良性病变诊断特异性100%，阴性预测值73.3%(11/15)，总的诊断准确率90.2%(37/41)。见表1。
2.2 并发症及转归 41例中，发生气胸3例，占7.3%，压缩面积均＜10%；肺内出血5例，发生率12.2%，表现为病灶周围的小片状、云絮状或者实变影，也可表现为沿针道走行的实变影。上述并发症均未作特殊处理自愈。术后随访未见有穿刺针道种植转移。并发症的发生与病灶部位、大小、深度及周围有无肺气肿的关系,见表2。经统计学检验，病灶周围有肺气肿是气胸及肺内出血的危险因素（χ2=4.7、6.8，P＜0.05），而病灶部位、大小及深度均与上述并发症无关（P＞0.05）。
表1 各直径段良恶性病灶CT引导肺穿刺诊断结果（略）
3 讨论
20世纪70年代后期随着CT应用的逐渐普及，CT导向下经皮肺穿刺活检术开始应用于临床，目前已成为胸部疾病诊断和鉴别诊断的重要手段之一。CT导向下经皮肺穿刺活检具有定位准确、穿刺成功率高等优点，能够及时、准确的提供组织学依据，对胸部肿块性病变的定性诊断有重要价值［2］。但对于肺内≤2cm的病灶，特别是大血管旁的病灶，熟练的操作是穿刺成功的第一步。我们认为应该在较大的病灶操作熟练后再进行小病灶的穿刺。当穿刺针穿刺到预计部位时，如遇阻力过大或传导性血管波动时切记盲目继续进针，以免误伤大血管造成出血窒息，必要时可行CT扫描观察针尖所在部位。穿刺时患者呼吸状态的控制是很重要的，位于周边特别是下肺的病变，随呼吸位置变动很大，要保证穿刺点与病灶位于同一层面，训练患者的屏气十分必要。路径的选择也是穿刺成功与否的关键，对于≤2cm的病灶，甚至轻微的扭动或转动，都可能导致穿刺失败［3］。本组病例多采用仰卧位和俯卧位，而较少采用侧卧或斜卧，在术前尽量调整至最佳最舒适体位。并嘱患者在扫描及穿刺过程中绝对制动。如有疼痛或咳嗽应给予对症处理，防止术中燥动，造成定位不准。CT引导肺活检技术诊断准确率受到多方面因素的影响，肺内≤2cm的结节性病灶，相对于较大病灶，受呼吸运动影响大，CT下定位难度增加，穿刺所获组织较少，敏感性和准确性略低于较大病灶的穿刺。目前，直径≤2cm的肺结节灶经皮肺穿刺活检的诊断敏感性68%～96%，准确性74%～99%［4］。文献报道［5］小结节病灶穿刺的假阴性率在12%～19%之间。本组4例(9.8%)假阴性，与文献报道相近。影响CT引导下经皮肺穿刺活检并发症发生的因素较多，一般认为有3个方面，包括患者自身状况、病灶因素以及穿刺技术等［6］，了解这些因素与并发症发生的关系，对于正确评估和积极预防并发症的发生有着重要的意义。本研究着重病灶因素，对病灶的部位、大小、深度和周围肺气肿情况与肺穿刺活检并发症发生率之间的关系进行了分析。在研究中发现病灶周围有肺气肿时其气胸和肺内出血的发生率分别为33.3%和50.0%，明显高于周围无肺气肿的2.9%和5.7%。因小病灶易受呼吸动度及容积效应的影响，常因定位不够准确而导致一次穿刺成功率低，重复穿刺可能增加穿刺道及病灶周围血管损伤的概率，同时也使胸膜损伤的可能性增加。既往文献报道提示病灶越远离胸膜，导致并发症的可能性就越大。但本组结果未能说明病灶部位、大小及深度是出现并发症的危险因素，可能为本组病例少，出现并发症几率低的原因。总之，CT引导下肺内大血管旁小病灶穿刺活检技术是胸部疾病影像诊断的一种重要补充手段。只要严格掌握适应证，合理选择穿刺针和穿刺路线，熟练掌握、灵活运用穿刺技术，均可以提高阳性率和准确率，减少并发症发生的机会。
4 参考文献
［1］ Laurent F,Latrabe V,Vergier B,et al.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm:result with an automated 20-gange coaxial cutting needle［J］.Clin Radiol,2000,55(4):281-287
［2］ 张雪梅.病灶因素对CT导向下经皮肺穿刺活检并发症发生率的影响［J］.放射学实践,2005,20(6):536-538
［3］ 孙传恕,边杰,王治华,等.CT导引肺内小结节(≤2cm)穿刺活检［J］.大连医科大学学报,2003,25(2):130-132
［4］ Westcott JL,Rao N,Coley DP.Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules［J］.Radiology,1997,202(1):97-103
［5］ 沈洁,金波,吴健,等.CT引导经皮穿刺直径≤2cm肺部结节的临床价值［J］.中国癌症杂志,2004,14(1):81-85
［6］ Yeow K M,See LC,Lui KW,et al.Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions［J］.J Vasc Interv Radiol,2001,12(11):1305-1312
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