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关键词 糖尿病足；坏疽；血糖；胰岛素；肉芽组织
糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一。由于此病多发生在手足末端，因此又称为肢端坏疽，它是糖尿病发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病患者的健康。糖尿病肢端坏疽是全身性疾病，它既有内科糖尿病的临床表现，又有外科坏疽的症状和体征［1］。我科于2006年2月23日收治糖尿病足并发肢端混合坏疽（三级）患者1例，采用综合治疗，取得显著疗效，现报告如下。
1 病历报告
患者，男，53岁。以双足感染3个月余，加重3周 为主诉入院。3个月前患者发现双足小趾外侧有2个“鸡眼”，用小刀将其剜去，创面逐渐扩大，并伴有恶臭味，未感患肢疼痛，未至任何医院进行诊治。2006年2月初患者出现高热，体温约39℃，自服四环素3d后，体温降至正常。入院前，患者出现精神恍惚、嗜睡、全身无力、拒绝进食、腹泻等症状，被送至我院。患者15年前因左胫、腓骨双骨折行切开复位内固定术，术后切口经久不愈，其周围皮肤出现黑褐色色素沉着，且区域逐渐扩大。因该切口存在，患者10余年从未洗澡。患者否认糖尿病病史。查体：T 36.5℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 90/55mmHg；神志尚清，精神差，嗜睡，贫血貌。左下肢胫前可见一长约7cm手术瘢痕，中段约2cm切口未愈，钢板及螺钉帽外露，切口下端瘢痕增宽呈红色，切口周围约有10cm×8cm黑褐色色素沉着区域，压痛（－）。左足小趾溃烂、变黑，即将脱落，左足外侧边缘至足底外侧1/2范围黑紫，压痛（－），周围皮肤略红，皮温高，有少量淡黄色渗出，触痛（+）。右足小趾下方可见2处皮肤坏死，面积分别约为1cm×1cm、2cm×2cm，呈灰白色，局部表皮脱落，表面覆着有脓性分泌物。肌腱外露，触痛（-），双足创口均有浓烈恶臭味。X线片示：左胫、腓骨折（陈旧性），钢板内固定术后，继发软组织感染，侵及周围骨质，骨髓炎；右脚软组织感染（第五趾骨旁），软组织内可见多数小气影。血常规WBC 23.2×109/L，RBC 2.66×1012/L，Hb 79g/L，N 0.897。空腹血糖29.6mmol/L,餐后2h血糖为31.1mmol/L。尿糖()，酮体(-)。肝功能：白蛋白22.8g/L，碱性磷酸酶256U/L。肾功能：尿素氮8.2mmol/L。立即给予降糖、抗休克、消炎、清理双足坏死组织等对症治疗。住院17d，患者感染得到控制，血糖稳定于正常范围，双足创口肉芽组织新鲜，生长良好，出院。
2 讨论
糖尿病足并发感染应采取综合治疗方案，即控制血糖、改善肢端血液循环、加强全身和局部抗感染力度、纠正水和电解质紊乱等几项措施同时进行，可使患者在短期内稳定病情，减少相关并发症的发生［1］。
2.1 治疗糖尿病足应以严格控制血糖为主 首先合理分配饮食，制订食谱。其次按公式：［实测血糖浓度（mmol/L）×18/10］，计算出胰岛素需要量，初始时给予1/3量。每日监测血糖4次（7：00、早餐后2h、晚餐前30min、晚餐后2h），根据血糖情况随时调整胰岛素早晚注射剂量，将血糖控制于正常范围内，同时配合全身消炎治疗，感染可得以迅速控制，患足创口内肉芽组织生长迅速，末稍神经感觉逐渐恢复，因此在治疗糖尿病足时，降糖、监测血糖并有效的控制血糖是首要措施。见表1。
表1 患者血糖与各项指标的关系 略
2.2 扩血管、扩容、改善微循环与循环是治疗过程中的关键措施 大血管及微循环再疏通，肢端血流通畅，使坏疽局部得到充足的血液供应，一方面可以向坏疽创面提供充分的氧和必要的营养物质，另一方面可以通过血液循环将局部产生的代谢产物和细菌毒素排出体外。根据患者情况可采用少量多次间断输血，其间隔配合输注白蛋白及羟乙基40淀粉氯化钠注射液，能有效地起到扩容、提高血浆胶体渗透压、减少局部渗出，并向患处提供营养等多种功效。同时使用川芎嗪以改善微循环障碍。
2.3 抗感染，坏疽局部分级处理是治疗过程中的必要措施 由于感染多为混合性，不能等待病原体培养报告后再行消炎治疗，应及早采用广谱、多联抗生素全身治疗。在抗感染治疗的同时对患足采取“蚕食”法清理坏死组织，避免坏疽继续蔓延扩大，减少坏死物质所产生的毒素继续吸收入血，以避免多器官功能衰竭或中毒性休克等并发症的发生。换药时可先用过氧化氢溶液棉球浸泡创口，再用甲硝唑液冲洗创口，青霉素皮试（－）后，使用生理盐水100ml+青霉素480万U+山莨菪碱40mg+胰岛素20U冲洗并浸泡纱条覆盖创口，以达到消炎、活血、去腐生肌的效果，山莨菪碱滴入创面可以改善局部创面微循环，促进肉芽生长，局部使用胰岛素可改善白细胞的功能，刺激上皮细胞和纤维母细胞的生长及蛋白质的合成，有利于创口的愈合［2］ 。
3 参考文献
［1］ 李仕民.糖尿病足与相关并发症的诊治［M］.北京:人民卫生出版社，2002:148-236
［2］ 朱禧星,叶山东.临床糖尿病学［M］.合肥:安徽科技出版社，2005:236
陕西省西安市，中国兵器工业第二○四研究所职工医院外科
中国兵器工业第二○四研究所职工医院内科