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【摘要】 津液是人体正常体液的总称。津液代谢即津液生成、布散以及废浊之物排泄的全过程。传统理论论述津液代谢与脏腑关系时多涉及肺脾肾、膀胱、大肠、小肠、三焦，少论及心。我们认为：心具有协调津液代谢过程中各脏腑密切协同的作用；在津液生成过程中，心主血合脉，在液为汗，津血同源，汗血同源，心与小肠表里，心直接参与、主导汗液生成，津血互生互化；在津液运行上，心行血亦能行津；在泄浊中，心在液为汗，肺主腠理开合，在尿液的排泄中，心行君主之令，肾司开合。心还直接关系水湿痰饮瘀血的生成、兼挟，心不行血可致津停化水、成饮、成痰，津停血瘀，血瘀津停，终致痰瘀互结。津液代谢失调的治疗应该考虑到心。
【关键词】 津液代谢；心
Heart and Metabolism of Body Fluid
ZHANG Hong
(The First Afflicted Hospital，Chengdu Medical College.Chengdu 610500，China.)
Abstract：Body fluid is a general term for all normal liquids in the body.The metabolism of body fluid refers to the whole course of its production,dispersing and excretion of waste and dirty substances.The role that the heart plays in the interrelationship between the metabolism of body fluid and the Zangfu-organs is seldom involved.During the course of the metabolism of body fluid,the heart can also coordinate the connection of the other zangfu-organs.In the course of the production of body fluid,the heart governs blood and vessels,closely associats with sweat.Tluid shares the same source with blood,while sweat and blood have a common source.The heart and the small intestine are interior-exteriorly related,the heart participates in and dominates the formation of sweat and the inter-transformation of blood and fluid.In the course of the circulation of fluid,the heart runs body fluid as well as blood.During the excretion of the metabolic products and the surplus of body fluid,the heart serves as an emperor to coordinate the lung's control over the veins of the skin,and the kidney is in charge of excretion and retention of water.The heart can also be linked with the formation and intermingling of water,phlegmatic fluid,and static blood.If the heart loses its function of regulating the circulation of blood,body fluid might stagnate and turn into water,phlegm,and fluid retention.Blood stagnation leads to the cease the body fluid,and vice versa,which results in the combination of phlegm and stasis.
The heart should be taken into consideration when it comes to treating the disorder of the metabolism of body fluid.
Key words:metabolism of body fluid；heart
津液是构成与维持人体生命活动的基本物质，是脏腑、经络等组织器官生理活动的物质基础，而津液理论是中医基础理论的重要组成部分。
藏象、精气血津液、经络是中医生理基础的核心理论。从《内经》开始，历代医家对藏象、经络、气血等理论的研究与运用都非常丰富、广泛，但是对于津液理论及其应用而言则稍显薄弱；特别是现代，中医基础理论的研究重心与热点都比较偏向与集中在藏象、经络、气血的本质的研究，而对津液代谢的生理病理研究则相对较少，这正是目前中医基础理论领域研究与发展所存在的问题之一。因此，专题讨论与研究津液代谢问题颇具理论与临床意义。
传统理论认为，津液的生成，依赖脾胃、大肠、小肠对于饮食的运化吸收，输布借助脾肺肾诸脏，排泄多从汗液、尿液、呼吸而去，其升降出入，则是在肾的蒸腾气化作用下，以三焦为其通道实现的，鲜有论及心者。林齐鸣师在20世纪90年代中末期即认识到中医心系统与津液代谢之间存在值得探讨的关系［1，2］。
中医学中的心指的是心系统，包括心（脏）；小肠（腑）；（藏）神，喜（志）；面（华）；舌（苗窍）；脉（体）；汗（液）；南（方）；夏（季）；手少阴、太阳（经脉）；赤（色）……为君主之官，五脏六腑之大主，五行属火，其中，小肠、脉/血、汗液都与津液代谢密切相关，且心为君主之官，能协调其它脏腑的功能活动，间接关联津液代谢，所以，心与津液代谢有着密切的关系；相应的，当心系统发生病变时，或津液代谢障碍时，必然会相互作用，互成因果，如现代医学的心源性水肿、充血性心力衰竭、肺源性心脏病等在中医的辨证施治上都体现了这一关联。
本文从心与津液代谢的关系着手，结合临床应用，展开分析、讨论，以期明确心与津液代谢的生理、病理相关性，从而丰富与发展中医津液理论。
1 津液代谢概述
1.1 津液的概念
中医学对于津液的认识，始于中医理论形成之初，其中《内经》对于津、液是分别论述的：
《灵枢·决气第三十》：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名……何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”
《灵枢·五癃津液别第三十六》：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”
可见，津、液皆从水谷饮食而来，但是性状、功能、分布部位有所区别。津随气行，流动性较大，可从腠理发泄，可充皮肤，而液则是“流而不行”，保持液态存在方式为其生理常态，所处位置相对固定；津多布散于皮肤、肌肉，而液则多在于骨、髓、脑；其功能，津侧重于滋润，液则在于濡养或补益。张介宾在《类经》中注解前文时以阴阳别津液，曰：“津液本为同类，然亦有阴阳之分。盖津者，液之清者也；液者，津之浊者也。津为汗而走腠理，故为阳；液注骨而补脑髓，故属阴。”
《中医基础理论》五版统编教材的定义是：津液，是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织器官的内在体液及其正常的分泌物，如胃液、肠液和涕泪等。
《中医基础理论》七版统编教材定义为：津液，是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物。
我们认为，现代汉语中，水或者水液已经特指H2O，津液之中的主要成分是水，但重要成分还在于脾胃运化水谷而来的起营养作用的精微物质，如现代医学已经揭示的氨基酸、蛋白质、微量元素、无机盐、电解质等等，它们都是维持人体正常生命活动不可或缺的。因此，对于津液的现代定义，更为确切的表述应该是：津液是人体正常体液的总称。包括了津与液两大方面，即是指人体内脏腑、肌肉、关节、腔囊、经脉等组织的内在体液以及机体正常的分泌物，如胃肠液、涕、唾、泪液等，它们是构成人体与维持人体生命活动的主要物质基础。
体液较之于水液而言，是一集合名词，包容性广泛，能更准确的反映、体现传统中医理论中津液的内涵和外延。这一字之动，其重要意义还在于对临床医疗实践活动产生的纠偏指导作用，津液既然不仅仅是水液，那么，津液失调将不仅仅只是水液代谢的失调，还涵括了其它精微营养物质的不足以及废浊之物的聚集、停留。津液概念的进一步准确为我们今后对于补泻理论、方法在津液病理改变上的具体操作拓宽了思路，对于精微、营养物质的进一步细化、分类、符合中医传统理论的归类具有一定的启发。
综上，我们明确：津液是人体正常体液的总称。包括人体内脏腑、肌肉、关节、腔囊、经脉等组织的内在体液以及机体正常的分泌物，是构成人体与维持人体生命活动的主要物质基础。
1.2 津液代谢及其与脏腑的关系
1.2.1 津液代谢 津液代谢指津液的生成、布散以及废浊之物排泄的全过程。传统理论对于这一过程的认识和诠释都是依据《素问·经脉别论》所言 ：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 摄入饮食水谷，胃受纳腐熟，游移精气，吸收部分水液，并经过小肠泌别清浊、小肠主液、大肠主津的功能作用，水液以及精微被吸收，而后输脾以散精，部分津液由脾直接灌溉四旁；主要部分则由脾至肺，肺通过宣降作用分别将津液向身体上下内外输送，通过宣发，津液向上向外布散，到头面肌表，发挥濡养作用，然后化浊，通过汗孔毛窍开合，排出体表；另外，肺的呼吸排浊也带有一定水液。通过肃降，津液由肺向下向内，到达体内各脏腑组织，发挥充养作用，其后化浊并下降到肾；肾者水脏，通过肾阳的蒸腾气化，扬清降浊，将浊中之清者气化蒸腾于上，使其重新被转输利用；浊中之浊者，化为尿液，下输膀胱。膀胱者，州都之官，储存尿液，其功能受肾的气化调控。肾司膀胱开合，肾气充，气化灵，膀胱开合有度，则水液排泄正常。在整个过程中，以三焦为功能通道，并在肝的疏泄促进下，津液代谢得以正常进行。我们下面就这一认识结合后续的发展展开津液代谢与脏腑关联的讨论。
1.2.2 津液代谢与脏腑的关系 藏象学说是中医最为核心的基础理论，古人运用五行分类方法，把整个人体的形态结构、生理功能、物质代谢以及病理变化归属为以五脏为中心的五大系统，机体所有重要的生理活动均由脏腑完成，津液代谢也正是如此。
1.2.2.1 胃肠受纳腐熟化物与津液生成 饮食入胃，受纳其中，“其糟粕、津液、宗气分为三隧”（《灵枢·邪客》）,经过胃的腐熟作用，津液成为源于饮食，区别于糟粕、宗气的营养物质，可见，津液来源于饮食；所以，胃的受纳腐熟功能正常是保证津液代谢有源的必要条件，胃一旦拒纳或腐熟能力减退、不足，则会出现化生乏源，津液不足乃至虚亏。
小肠泌清别浊，其清者就包括津液，“水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后”，部分津液经过小肠的继续吸收进入津液代谢；大肠主津，糟粕之中依然含有大量水液，被大肠吸收后才能变化为粪便，传导而出，传导变化失司则清浊俱下，成为泄泻，前人根据“小肠主液”、“大肠主津”这一原理，对临床某些腹泻提出“所以利小便以实大便”。
1.2.2.2 脾主运化与津液输布 足太阴脾经之经脉“贯胃属脾络嗌”，与胃表里贯通，故脾能“为胃行其津液”，津液“游溢”至脾，脾气散精，津液或者因脾主肌肉四末而“以灌四傍”，或者上归于肺。
“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾失健运，导致津液代谢障碍，津液来有源而去无路，停聚则发为水湿。或脾胃虚弱、或脾阳不振、或外湿浸渍，困及中阳，则运化失职，制水无权，水湿内停，凝聚为痰为饮。《医宗必读》说:“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，游而成痰”。由此说明痰饮是水湿积聚而成，而造成水湿积聚，又因于脾胃之虚，故前人云:“脾为生痰之源”。
1.2.2.3 肺主行水与津液输布 清·汪昂《医方集解》说“肺为水之上源”。脾将津液上输于肺，肺通调水道，通过宣发肃降将津液输布全身，或随宣发而向上向外，上润五官七窍，外达肌腠皮毛；或由肃降而向内向下，内濡脏腑，下注于肾。
肺为相傅之官，朝百脉，主治节，可以调节津液代谢。
“肺为津液之藏”(《丹溪心法》)，若外邪犯肺，失于宣降，通调失职，则水道不治，津液代谢障碍。津液停聚于肺，则成痰饮；水液漫溢肌肤则成水肿。
1.2.2.4 肾、膀胱与津液代谢 《素问·上古天真论篇》所谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”“肾者水脏，主津液”（《素问·逆调论篇》）主要有两个方面的作用，第一，肾阴肾阳为一身阴阳之根本，他们具有调节、激发、制约肺脾诸脏腑功能的作用，从而促进、影响津液代谢，第二，肾阳蒸腾气化，扬清降浊，直接参与津液代谢；第三，肾司膀胱开合，《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱主藏津液，“气化则能出矣”，津液在最终完成运化后，膀胱的气化作用还可将运化过程中的废弃物质以小便的形式排泄于体外，以保证水道的通畅以及整个人体物质代谢的正常。
肾气化失调，则会变生津液代谢障碍，《素问·水热穴论》言：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也”。膀胱对于津液代谢的病理影响，《素问·宣明五气》言：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。肾气化不利，则尿少水肿，肾欠封藏，气不化水则小便清长。
1.2.2.5 三焦与津液代谢 关于三焦实质的讨论，由来已久，莫衷一是，有各家学说，但对于三焦通行诸气，运行水液的功能大都基本认同。《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”“三焦气治，则脉络通而水道治”（《类经·藏象类》）。
三焦气化不调，“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便” （《类经·藏象类》）。
1.2.2.6 肝与津液代谢 气能化水行津，气机调畅可以保证水道畅通，肝主疏泄，调畅气机，促进津液代谢道路通畅，升降出入自如；若疏泄不利，气机郁结，津行不畅，则水液停滞，聚饮生痰，以至痰气互结等，临床可见梅核气、臌胀等病变。
1.2.3 小结 以上概要叙述了目前中医基础理论领域对于津液与脏腑关系的一般认识，从中可以看出，有关心的作用没有被提及。心为君主之官，五脏六腑之大主，在体合脉，在液为汗，与小肠相表里，津液的运行代谢全过程需要全身各脏腑的密切协作，心自然不可缺位；且心主血合脉，津血同源，津液是血的重要来源部分，血独行于经脉，直接关系津液的运行与脉管内外的平衡，其作用不可忽视；更何况心在液为汗，与小肠表里都是直接关系津液的代谢，所以，阐明心在津液代谢中的作用是很有意义的，在理论上可以使我们对于津液代谢整个过程的认识趋于完整，进一步完善津液理论，明确心在津液代谢中的作用；在临床上得以拓宽认识相关疾病的视野，有益于更为全面的制定治则治法，确立治疗方案，提高疗效。
2 心与津液代谢
2.1 心在津液生成时所起的作用
中医学中的心指的是心系统，包括心（脏）；小肠（腑）；（藏）神，喜（志）；面（华）；舌（苗窍）；脉（体）；汗（液）；南（方）；夏（季）；手少阴、太阳（经脉）；赤（色）......为君主之官，五脏六腑之大主，五行属火。
在津液生成上，首先，“五脏六腑，心为之主”，心统一协调着传统认为的相关各脏腑的功能发挥；心之于脾胃，五行学说认为“火生土”、“母与子”，心阳旺盛，气血充足，则脾阳得助，中焦水液得运；心与小肠相络属，小肠主液，心阳要循经下煦小肠，发挥其温煦推动作用，助小肠受盛化物，吸收精微水液。
其次，《素问·宣明五气篇》说:“五脏化液,心为汗”，汗作为津液的一种，具有润泽、排浊的作用。有关汗的定义，《温病条辨》较为明确，认为:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也……以阳气为运用,以阴精为材料。”这也是对“阳加于阴谓之汗”的确切解释。对于心在液为汗的机理，一般用血汗同源理论解释。心主一身之血脉,而脉之内外的津液能够相互渗透,互相补充,即所谓“津血同源”。又由于津液是汗液生成的物质基础,故称心在液为汗。《黄帝内经素问集注》说:“心主血,汗乃血之液也。” 《类经》说:“心主血,汗者血之余。”可见，汗、津液、血存在着汗←津液→血的关系：津液是血汗共同的化源，脉络是它们互相转化的场所，心阳的气化是它们转化互生的条件，所谓“汗血同源”、“津血同源”皆源于此。如《医宗必读》所言:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗”、《灵枢·决气》言：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。“汗血同源”，心主血脉，对于汗液的生成，心之阴阳与之息息相关。
汗乃是心阳蒸腾而发于腠理的津液，可以调节体温、润泽肌肤，同时也可以缓解紧张情绪，“惊而夺精，汗出于心”(《素问·经脉别论篇》)，当精神紧张、情绪激动时，心阳亢盛，心跳加速，加于阴而为汗，汗出于腠理，出汗之后，心跳减缓，脉静身凉，情绪稳定，如果过于紧张，汗出不止，则超过了这一方式可以调节的范围，容易导致耗伤心阴。柯韵伯指出“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能入心为汗，又不能下输膀胧，所以心下有水气也”，说明心下水气病变与心阳不足，津液不能气化、发散而停聚有关。
最后，心主血合脉，《灵枢·营卫生会第十八》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。传统理论认为，血液主要由营气和津液生成，营气和津液都来自所摄入的饮食物经脾和胃的消化吸收而生成的水谷精微。《灵枢·决气篇》“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，此处的汁，即是含有精微营养物质的液体——津液。更为明确的论述见于《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露，上注裂谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满，溢乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”津血两者，来源于饮食水谷，同根于脾胃气化，即所谓“津血同源”。《医宗金鉴》云：“水为血之体也，”津血同体，然津血又相互渗透，津入脉内则为血，血渗脉外则为津。《素问·痿论》指出：“冲脉者……渗灌溪谷。”《灵枢·血络论》云：“液渗于络。”即揭示了血与津液的相互渗透性。“溪谷”乃人体肌腠等组织，《素问·气穴论》曰：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。”“冲为血之海”，冲脉渗灌溪谷实质上描述脉内之血向脉外组织中渗透的生理现象，而“液渗于络”则正相反，络脉乃人体气血较细的运行通道，故“液渗于络”实指脉外之津液向脉络内渗透。津入脉道则为血而流布全身，血渗出脉道则为津而濡养肌腠。
据此，我们认为，津液是构成血的重要部分，现代生理学佐证，食物自胃肠经物理性消化与化学性消化分解为糖类、脂类、氨基酸类三大营养物质吸收入血,血浆中91%～92%是水。而心在体合脉，雍遏营气，关键的一环就是提供津血互生互化的通道，我们认为津血的互生互化也是津液生成的一种方式：当人体正常体液损失太多时，脉管之内的血液会补充一部分津液维持机体津液代谢的正常进行，当失血过多时，津液又会及时补充血液的损失，渗透进入脉管，以扩充血容量，维持血液的正常运行。
综上，在津液生成过程中，心不但协调诸脏腑，温助脾肺，下煦小肠、肾阳发挥作用，而且直接参与、主导汗液生成、津血互生互化。
2.2 心在津液输布时所起的作用
心肺同居上焦，在心肺之阳气共同发挥温煦布散作用下，津液得以宣散运行；津液属阴，需要阳气的温煦气化，而心肾之阳息息相通，君相之火为一身阳气之根本，司温煦蒸腾之责，心在五行属火，肾则为水脏，心火下煦，肾水上潮，心肾交泰，君火不炎于上，上焦津液可免燔灼，肾水不寒于下，下焦无凝滞之虑，津液的代谢方可以正常运行，周流全身。
水液在体内的运行、转输、布散主要应该是以经脉为通道而运行全身的。这里的“经脉”，概涵了有解剖实体的血管、淋巴管等。经脉的主要功能之一，就是运行气血津液，其中特别是津液。之所以这样讲，其一，仅就血管而言，血管中流动的是血液，而血液的主要成份是津液，并且血管内外的津液之间存在着相互渗透、相互补充的密切关系，所谓津能生血、血能化津的津血互生互化关系。所以，血液的运行也就包涵了津液的运行，而血液的运行主要是靠心来推动的，因此，心在行血的同时，也就推动了津液的运行。也就是说，心不但能行血，也能行津。其二，作为津液运行的另一形式—淋巴回流，最终也是参入血液循环的，同样依靠心气的推动作用。这种借鉴或引入现代生理学知识的方式在业内有一定的争议，我们认为，中医和现代科学技术，包括生理学之间不应该存在不可逾越的鸿沟，它山之石，可以为错，况且研究对象是同样的，传统中医囿于古代的生产力发展水平限制，对于人体生理的认识，尤其细节内容未能深入，在生产力水平已经跨越式发展的今天，我们或者运用现代科学技术所提供的认识手段去补课，或者借鉴现代生理学的认识成果，都是殊途同归的。现代生理学的认识成果同样是客观规律范畴，可以纳入传统中医理论体系而不悖其基本思想的。
2.3 心在泄浊中所起的作用
现代研究证明，皮肤同样具有一定的呼吸功能，所有呼吸，或津随气行，或津载气行，都是津液与气的共同活动，体现在皮肤的呼吸上，则是汗液与气的共同行为，腠理的开阖为肺-卫气所司，肺主气，心在液为汗。
关于尿液排泄，过去关注的重点在于肾的气化对膀胱开合的职司，忽略了尿液的排泄是随意的，受意念的支配与控制。当尿液在膀胱中积累到一定量时，就产生尿意，受到心神的控制，条件允许，心行君主之令，肾司开合，膀胱开启，则尿出，条件限制，心令不行，肾不司开，膀胱不启，则能憋忍。临床上可见因为心神失调所致的神经性尿潴留。
3 心与津液代谢失调
3.1 津液代谢失调的相关病理产物
3.1.1 水、湿、饮、痰 水、湿、饮、痰均为人体津液代谢失常的病理产物，类同而性似，仔细辨别，又各有特点。明·张三锡《医学六要》曰：“痰为饮之积，饮为痰之渐，稀涎水是也。”明·张介宾《景岳全书》曰：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也，盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余，停积不行，是即所谓饮也；若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰则无处不到，水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃，无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。”水、湿、饮、痰四种病理产物，是既相似又不同的致病因素，并有其内在联系：水化为湿，湿聚生饮痰。
传统中医认为，痰、湿、饮、水邪的产生与肺脾肾三脏功能的失调密切相关。因肺主输布津液，并有通调水道的功能，若肺失宣降，水津不能通调输布，便可使水湿停聚，变为溢饮、支饮、悬饮或者风水；脾主运化水液，若脾脏受病或脾气本虚，运化不力，亦可使水湿不行，停聚而为痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水；肾主蒸腾气化水液，若肾阳不足，蒸化无力，气不化水，亦可导致水湿贮留，而为痰饮、正水、石水。
《杂病源流犀烛》所说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”古人对于无法确切诊断的疑难杂证多从痰入手论治，往往获效，曰：诸端怪病皆由痰作祟，其实质乃是津液代谢障碍所致；说明临床已经先理论有所认识，但对于致病机理缺乏深入探讨。
3.1.2 瘀血 瘀血是血液运行失常时出现的病理产物，或溢脉外，或瘀脉中，今人陈可冀认为，瘀血应分为有形之瘀和无形之瘀。“有形之瘀”如血栓、红肿、结块、皮肤瘀斑、结缔组织异常增生、动脉粥样硬化等；“无形之瘀”如血液流变学改变、病灶组织液增多所致的炎症等。
我们认为，生理上血液与津液关系密切，互生互化，来源一致，在病理上必然相互影响与转化，如肝病血瘀日久必见水停臌胀，为血不行则津不行，血瘀必然津停之故；再如痰饮停聚，必然影响气血运行，终致痰瘀互结，一般痰饮所致囊肿、痞块，初期柔软圆滑，久之变坚变硬，推之不移，显瘀血貌，痰停生瘀，痰瘀互结。
张建云［3］认为痰随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，无处不到，与五脏之病均有关系，而瘀血可发生在人体的各个部位，这点与痰极为相似，据此发展出痰瘀辨证，大病久病多从瘀论治而获效。我们认为，痰瘀辨证有其理论基础，首先，痰瘀生成同源，痰生成于津，瘀生成于血，津血同源，故痰瘀同源。其次，痰瘀致病相似，都是病理产物的堆积，瘀有有形无形，痰也有有形无形，如对于高血脂症的微观辨证中，痰瘀是难以截然分开的。《景岳全书》曰：“痰即人身之津液，无非水谷之所化，……但化得其正，则形体强，荣卫充，而痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎……”。又曰：“精凝血败，皆化痰耳!岂以精血之处而别有所谓痰者耶。”目今不但冠心病、脑梗塞等从痰瘀着手论治，而且高脂血症［4］、肺心病［5］、心衰［6］皆有从痰瘀论治者。
3.2 心与水、湿、痰饮、瘀血的关系
津液的生成、输布，代谢产物的排泄都与心有关，所以水湿饮痰这些津液代谢失调的病理变化必然与心的功能失调关系密切。但是，历来以心为君主之官，垂拱而治，对于心的这部分具体功能很少涉及，心的功能失调所致津液代谢障碍或津液代谢障碍对于正常心功能的影响都较少探讨，初步认为，原因可能有二，其一，心为君主之官不受邪，在推演、思考有关津液代谢障碍疾病如痰饮水湿时，预先排除了心直接相关的可能性；其二，心在五行属火，津液为水，水能灭火，故水畏火，古人可能有意回避，从而影响进一步心与水湿痰饮直接相关的病理认识。但是，与心和水、湿、饮、痰相关的症状，历代也有描述：
《金匮要略·水气病脉并治》提出“心水”一病，直接将津液代谢致病与心联系起来，指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。” 后世医家对心阳虚病水气之机制进行了阐述。《华佗中藏经》：“心有水气，则身肿不得卧，烦躁。”刘完素云：“其肿，有短气不得卧，为心水”；《丹溪手镜·肿胀》曰：“短气不得卧为心水”。但均未阐明水气从何而来。
柯韵伯在《伤寒论翼》中认为：“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能入心为汗，又不能下输膀胱所以心下有水气也。”认为是肾液不能入心，已经认识到心阳不足的基本病机，但是，却认为是心阳不足，它脏之水来犯。
刘渡舟在《伤寒论十四讲》中论述：“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳气而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。”认为心阳不足、肾水上泛是水气凌心的基本条件。但是，水仅仅从肾而来吗？从上节的论述得知，心也直接参与津液代谢，心阳温煦的是肺脾肾诸脏腑，而不仅仅是肾，心阳不足，津液代谢障碍的产物可以从心肺脾肾诸脏腑而来。
心主血脉，心气充盛，脉道通利，则血津畅行，互渗互化，布全身，濡机体；心阳司温煦气化之职，心阳和煦，则血中津液气化流行，随脉而布散全身，或为汗液，或为浊气，或为尿液，或从肌肤腠理，或从呼吸，或从膀胱而去，不至驻留体内，变为病理产物，危害机体的生理机能。心与痰饮的关系，基于心与津液代谢的关系，心阳心气不足，失却温煦气化之功，鼓舞气化乏力，血行不利，血液之中的津液不得在脉内正常流行、输布全身，水气弥漫，驻留，致大量津液外渗而成痰饮、水病。仲景谓之“血不利则为水”。唐容川认为“水病而不离乎血”、“瘀血化水，亦发水肿”“心血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病。”而心主血脉，心气是推动血液循环的动力之源。因此，血与津液相关揭示了心主血脉的功能异常与痰饮、水病形成也有密切关系。《灵枢·百病始生》称：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”
综上，在生理上，心阳温煦诸脏腑，直接参与津液的生成、输布以及泄浊，津血同源互化同行，行血亦即行津，心主行血亦主行津，且心在液为汗，参与呼吸运动；在病理上，心直接关系水湿痰饮瘀血的生成、兼挟，心不行血可致津停化水、成饮、成痰，津停血瘀，血瘀津停，终致痰瘀互结。
4 心与津液代谢关系失调在临床疾病中的具体体现4.1 肺心病与津液代谢障碍
4.1.1 肺心病的中医病机 肺心病即慢性肺原性心脏病的简称，是指肺组织或肺动脉系统的原发病变，使肺动脉 压力增高，右心负荷加重而造成右心室肥大，最后发生有心功能不全的一种继发性心脏病。
肺心病是临床上老年人的常见病，多发病。起病缓慢，病程缠绵，反复发作，严重威胁着老年人的健康和生命。以咳痰喘悸为主要临床表现，有较为典型的津液代谢障碍的症状。根据其临床表现和病程特点，多归属于中医喘证、心悸、水肿、痰饮、肺胀等范畴。
肺与心同居胸中，关系甚密，在津液代谢上因气——血——脉的关系而相互为用。肺主气为水之上源，朝百脉；心主血合脉。二者与津液代谢关系密切，脉是津液生成、输布、转化的重要通道，朝于肺而为心所合，肺的病变必然会通过脉反侮于心，反应为痰、饮、水肿等津液代谢障碍的病变以及和津液代谢障碍关系密切的瘀。若肺脏受病，反复发作，主气和宣发肃降功能下降，津液驻留，脉管受累超过调节内外平衡的限度，日久累及于心，造成心脉运行障碍，津液代谢失调，突出表现气、水、饮、痰、瘀的症状。
由肺病及心的过程是逐渐形成的，早期是长期的咳嗽、气喘、咯痰等症状，之后出现疲劳或活动后的心悸气短，并进展为胸部膨满憋闷，心悸气急乃至紫绀，进一步发展出现下肢浮肿、腹水等津液代谢障碍症状。可见津液代谢障碍是肺心病的一个重要病理转归。近年来［7］对肺心病的病机概括被总结为本虚标实，本虚可分为气虚、阳虚、阴虚；病位可及肺、心、脾、肾；病位与病证相结合,可有肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、心气虚证、脾阳虚证、肾阳虚证、心阳虚证、肺阴虚证、肾阴虚证。实证可分为:感受外邪、气壅、饮停、水聚、血淤、痰阻、腑实、实热；从临床表现及病机来分析,纯虚证或纯实证的情况少见,往往是虚实夹杂。目前认为：肺脾肾诸脏亏虚，气壅痰饮瘀血互结为本病的基本病机；久病肺弱，肺气虚衰，气虚血瘀，肺气壅塞，气道不畅，由肺累及脾肾，脾虚水谷不化，酿生痰湿，肾精不足，纳气失调，肾阳衰弱，水邪泛溢，上凌心肺是典型的病机演化线路，即下图→所指方向：
分析可知，前述传变主要依据子病及母（肺→脾）、金水相生（肺→肾），水火既济的规律，但是忽略了心肺同居上焦，五行相克，心火克制肺金不力易成反侮之势这一直接的传变道路，即上图←所指方向，最终与两条病机转化路径汇合于心，病位归心，心阳虚衰，进而又再次影响津液代谢，形成（或协同形成）病理产物，进一步恶化病情。
4.1.2 肺心病的中医治疗 对肺心病的治疗传统以宣肺化痰、燥湿健脾，温补肾阳，利水消肿，活血祛瘀为主，兼以扶正固本，梁爱武［6］在临床实践中归纳出阳虚水泛、痰瘀阻滞型，症状为下肢、颜面浮肿，严重时有腹水、胸水、心悸、气喘、不能平卧，尿少，咳嗽，咳痰，痰为白色泡沫痰，口唇紫绀，舌质黯瘀，苔白腻，脉沉细或结代；治以温阳利水，益气宁心，化痰祛瘀，用防己黄芪汤加减，添加药味中，即有温通心阳之桂枝，温阳利水，调节津液代谢失常，可见在临床实践中对于肺心病相关的津液代谢失调，已经有人认识到心的重要作用，临床辨证已经在自发的运用。以上的治疗方法基本涉及到了直接或间接恢复津液代谢正常运行，祛除津液代谢病理产物的立意，但是在辨证、审机论治时忽略了肺——心直接影响的病机过程，欠缺扶助心阳以制肺金，温通心脉以运津液的相应治则。
我们在上节已经将有关心的病机传变环节反映到肺心病的中医病机演化过程中来，为临床审机论治，兼顾治疗心——津液代谢障碍在肺心病病理过程提供了依据，在临床对肺心病的辨证审机论治时需要考察具体病机演化，认识肺-心-脾-肾四脏的演化环节，提早干预。
4.2 心衰与津液代谢障碍
4.2.1 心衰的中西医病名 西医认为当血浆容量增加，液体积聚在肺,腹腔脏器(尤其是肝)和周围组织时,即发生了充血性心力衰竭，是由于心排血量绝对或相对不足，不能满足机体代谢需要，引起以循环功能障碍为主的综合征。临床主要表现为心悸怔忡、气短乏力、呼吸困难、肢体水肿、肝脏肿痛等。心衰几乎是所有器质性心脏病发展的最终归宿，临床发病率高，且年死亡率达10%～50%。
“心衰”一词并非现代医学所独有，早在宋《圣济总录·心脏门》中即有描述：“心气虚则梦救火阳物，得其时则梦燔灼，心气盛则梦喜笑恐畏；厥气客于心则梦丘山烟火；心衰则健忘，心热则多汗，不足则胸腹胁下与腰背引痛.惊悸恍惚，少颜色，舌本强。”
李南夷［8］认为，古文心衰含义与今之心衰尽管不同，但从心之气血衰少、气力衰微而言，二者存在共同的病理基础。且“心衰”一词与中医传统理论不存在文化冲突，只要赋予它新的定义，使之成为心衰的中医病名，则较新名词更易于为中医理论所容纳。“心衰”能准确反映中医对心衰病机的认识。
现代医学认为心脏的功能主要是维持血液循环，中医则称之“心主血脉”；若心脏病损，心排血量不足，导致循环功能障碍，西医认为是心力衰竭，中医认为是心气虚衰，气不行血，以致血脉瘀阻。可见，对于心衰而言，由于二者对心脏与心衰的认识基本一致，中西医可以用同一病名。
4.2.2 心衰的中医病机 《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干、善噫，厥气上则恐”。《灵枢·胀论》：“心胀者，烦心，短气，卧不安”。此处讲病位在心，主症有烦躁、心下凸起，突然气短，气喘，不能平卧，咽干欲呕，恐惧不安，与心衰的表现极为相似，并指出病机为“厥气上逆”。曹贵民［8］根据《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”、《素问·水热穴论》：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病”所言下肢浮肿，气喘，不能平卧是心衰的表现，认为厥气是为阴寒之气，在这里指水气。另如《证治汇补·惊悸怔忡》说：“有停饮水气乘心者，则胸中漉漉有声，虚气流动，水既上乘……使人有怏怏之状”。《奇效良方》：“水之始起也，未尝不自心肾而作”。《宣明论》：“从脚肿，根在心。”《血证论》道：“水病则累血，血病则累气……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”主血者心也，这里讲的瘀血与水肿的关系可引申为心力衰竭循环瘀血与体液渗出的病理变化。
心阳虚所致津液代谢障碍有二，其一、阳虚水肿，又称阴水，表现为面浮身肿，以腰以下为甚，接之凹陷不起、心悸、面色灰滞等。其二、阳虚痰饮，表现为胸胁支满、目眩、心悸、或短气而咳。从现代医学分析，此二者与心衰十分相似。后者实系左心衰竭、肺脏郁血早期、呼吸因难而为胸胁支满、短气而咳，心脏代偿性加快而为心悸。前者实乃全心衰，即左心衰的基础上出现右心衰，故可认为其病位与心相关。其中水肿发生主要由于心脏搏动无力、而致血液回心减少，血液滞留各级静脉，致使毛细血管压增高，故而水液外渗，其基本病理为心衰——血瘀——水停——水液弥漫——水肿，从中医理论分析，此为心阳心气虚衰，气虚失推，阳虚失化，故而血瘀水停，属典型的因虚致实，本虚标实。王晓明［9］撰文详述近年来临床报道中医治疗对于心衰病机的认识，总结出以下几点：
其一、心衰的产生，主要由于五脏阳气虚衰，水饮瘀血互结而成，每以外感六淫病邪或过度劳累而诱发加重。先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养；风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍心，致使心血耗伤，宗气亏虚，心脉失运；六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常；经年久咳、肺肾气虚，影响血运，累及于心；其二、久病不复，或脏器虚弱，或过汗、下后，致心气不足，心阳虚衰，脾胃亏虚，水湿内停，或饮食劳倦，损伤脾肾；久病伤肾，肾阳不足，阳虚水泛，水气凌心；病位在心，但与肺脾肾关系较为密切；其三、心肾阳虚、水饮溢泛为心衰最基本病理，在不同病理阶段，均可表现为心肾阳气虚衰的共同病机；其四，心衰是五脏亏虚，本虚标实之证，以气虚为主，血瘀多见。
单就悸（心下悸）而论，李长远［10］统计了《伤寒论》对心悸的证、治，其中，涉及心阳——津液代谢障碍的8条，皆与汗吐下厥（水气上逆）有关，皆致心悸，而汗吐下皆是伤津的主要途径，水气上逆则是津液代谢失调的主要表现之一，可见，心悸与津液代谢失调有因果的关系，如：
64条(明·赵开美复刊本《伤寒论》)：发汗过多，其人叉手自胃心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
此心下悸为过汗后，心阳随液外泄，心胸真气空虚，心下惕惕而动。治以温心阳，益心气。仲景立桂枝甘草汤，以桂枝温经通脉，入心助阳，甘草补气益血脉。汗为心液，过汗则心阴亏损，心阳失养，此为明显的津液代谢障碍，仲景以二味阳生阴化而奉心，调节汗法太过的津液亏虚，充分说明了心与津液代谢的相关性。
综上所述，中医认为，心衰的病因病机是多种原因致心脾肾阳气虚衰，复感外邪，使气虚血瘀，津液代谢乏力，水气不化，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌肤所致。以心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛上逆心肺，外溢肌肤为标，分别属于心悸、喘证、痰饮、水肿、瘀证、心水、心痹等范畴。
4.2.3 心衰的中医治疗 根据中医心衰的基本病机：心肾阳虚，血瘀水泛，虚实错杂，本虚标实，其治疗大法不外温阳益气，强心补肾，活血逐水。临床需根据具体情况急则治标，缓则治本，或以益气逐水为先，或以强心补肾为要，总之，需要虚实补泻兼顾。
《素问·汤液醪醴论篇第十四》：“帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去宛陈芕，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”可见，《内经》提出去宛陈芕，开鬼门，洁净府的治疗方法。
《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》：“病痰饮者当以温药和之。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《医宗金鉴·删补名医方论》赵良曰：“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也”，宋代严用和创实脾散温阳利水。此后，温化之品不离桂枝、干姜、附子。现代药理研究证实，桂枝、附子、干姜均有强心作用。桂枝所含桂皮油、桂皮醛、桂皮酸有血管扩张作用，促进血液循环，增加心脏的冠脉流量。附子可使心肌收缩力加强，心率增快、冠脉流量及心肌耗氧量增加。干姜的酒精提取液则对心脏有直接兴奋作用。强心及改善心脏功能与温通心阳同属一理。因此，常用于温化水饮的温阳之剂可以认为是通过温通心阳作而生效，揭示了心阳在痰饮、水病治疗中的重要性。所以，我们认为心衰治疗的关键在于温补心阳。
5 总结及展望
津液的阴阳属性为阴，液态存在或流动是其生理常态，津液属物质，为阴，其化生、输布和排泄，均要靠阳气的功能活动来完成。心为君火，心阳、心气具体承担着行血行津，化生汗液，鼓舞温煦血脉的作用。
津液同时是心阴、心血的物质基础，津液匮乏，则心失濡养，心血化生乏源，导致一系列变证。临床从心治疗津液代谢障碍，水液停聚为饮为痰为肿的，需温心阳通血脉，消肿利水，祛痰逐饮，活血化瘀；津液不足致心失濡养，出现烦躁、皮肤枯躁等病变的，则需虚则补之，滋补津液。这一方面，温病学派积累了丰富的经验，如王孟英曾指出：“留得一分津液，便有一分生机。”
仲景有血不利则为水之说，近代则有痰瘀辨证，提示我们在瘀血、痰饮、水肿治疗时，要着眼它们津液代谢障碍的病理实质，治病求本，综合运用古人积累的活血化瘀，利水消肿的治法方药，互相参见，不得拘泥。
《景岳全书》提出：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，其本在肾。水化于气，其标在肺。水唯畏土，故其制在脾。”据此，后人调治津液代谢失调多从肺脾肾着眼，但是，水所克者火，水盛则乘君火，津液代谢失调的发展必然会影响到心的功能，在津液代谢疾病，尤其水肿病早期，温煦心阳，化气行水，治其未乱，行截断扭转之法。所以，治疗津液代谢疾病，不但要治已病，即历来所认识到的肺脾肾，还要着眼治未病，即心，“用药如用兵”，须侦知疾病的趋向，恰当的断其来路，截其去路，从肺脾肾心四脏着手。
津液是人体正常体液的总称。包括了津与液两大方面，即是指人体内脏腑、肌肉、关节、腔囊、经脉等组织的内在体液以及机体正常的分泌物，如胃肠液、涕、唾、泪液等，它们是构成人体与维持人体生命活动的主要物质基础。心（脏，主血）{小肠（腑）；（藏）神，喜（志）；面（华）；舌（苗窍）；脉（体）；汗（液）；南（方）；夏（季）；手少阴、太阳（经脉）；赤（色）……为君主之官，五脏六腑之大主}参与津液生成、输布、排泄的全过程，津液代谢的病理产物是水湿饮痰，津血在生理上互生互化，在病理上往往相互影响兼挟，或因痰致瘀，或因瘀致水，而成痰瘀互结血水共停之侯。心系统的病理变化可以产生水湿饮痰（瘀），相应的，水湿饮痰（瘀）也可以影响心系统的正常生理功能。心与津液代谢的生理病理相关性给临床治疗津液代谢相关疾病提供了新的治则，传统相关的理法方药如活血化瘀、利水消肿等可以在这一理论下消除界限，综合运用。
从心与津液代谢的关系着眼相关疾病如心衰、肺心病的治疗对完整确立这些疾病的治则治法有重要的指导意义，我们仍然需要探微钩玄，结合临床，进一步挖掘整理可以参考这一理论的病证，充实心与津液代谢的关系。
因为目前业界对于津液代谢的基础研究少见，尤其心与津液代谢的基础研究还几乎是空白，且本人临床经验不足，对于相关疾病的认识尚属纸上谈兵，所以，本专题限于理论探讨，着眼心与津液代谢的相关生理、病理。深入探讨尚需要从基础与临床两个方面开展专题研究。
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