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【摘要】 汶川大地震后，作者对绵阳安置点内来自北川县的26例灾民采用聆听观察、访谈、当事人自诉等方法收集资料，发现17例都有痛失亲人的遭遇；正常心理反应4例，神经衰弱反应2例，恐惧反应8例，抑郁反应9例，精神病反应3例。对评断为精神病反应的3例进行了及时的转介。同时发现：社会支持系统与个体内在因素相互作用，影响问题的形成和发展。采用支持性陪伴、积极宣泄、（交互式）放松、理性情绪疗法和认知行为疗法等短期治疗策略有效。作者认为灾后急性心理危机干预后续干预的长期性必须引起社会的普遍关注。建立统筹协调的可持续发展的灾后心理干预工作系统和运行机制势在必行。
【关键词】 汶川特大地震 灾后急性应激反应 心理危机干预
A Comprehensive Analysis on 26 Clinical Cases of Crisis Intervention to Post-disaster Acute Stress Reactivity
L Jian-guo1，LIU Ｙong2，YANG Xi1，SUN Lu1，ZANG Rui1
(1.Chengdu Medical College.Sichuan Research Center of Applied Psychology,Chengdu，610083；2.Mianyang Normal University,College of Education Sciences,The Psychology Department,Mianyang,Sichuan,621000,China)
Abstract：By general diagnotic devices as observating,listening,interviewing,and short-term psychological intervention technics as Supportive Company,Positive Catharsis,Reciprocal Relaxation,Rational-Emotion Therapy,Cognitive-Behavioral Therapy and Transference,we worked with 26 subject,Beichuan County victims from 5.12 Wenchuan Great Earth-Quake at Victim Shelter at Mianyang Nanhe Center of Sports & Games,among whom 9 aged from 6 to 17 years old,9 aged from 22 to 46,and 8 from 56 to 74.Among the 26 victim subjects,18 experienced the great grief of the death of their dearests,relatives or friends.After our diagnostic evaluation by the reference of DSM-IV-TR,we found 4 cases of Normal Reactivity,2 cases of neurosthenia reactivity,8 of panic reactivity,9 of Depressive Reactivity and 3 cases of Psychosis Reactivity.By our great efforts all the cases were effectively treated and the victim subjects' mental conditions were mostly getting better.At the same time we found the social supportive system (both its objetive and subjective aspects ) often go together influencing the reactivities of disaster survivors.And we found the mobility of victims made great impact on continuous intervention for their further mental restoration.We strongly hope a working and co-ordinating system for post-disaster mental assisstance practice must be established by the effort of both our government and non-governmental psychological profession organizations soon after the Post-Disaster Acute Intervention Period.
Key words:5.12 Wenchuan Great Earth-Quake;Victim Shelter at Mianyang Nanhe Center of Sports & Games;Post-Disaster Acute Stress Reactivity;Mental Crisis Intervention
2008年5月12日14点28分，汶川发生里氏8.0级大地震。14日，重灾区绵阳市的北川、安县、平武灾民7万余人撤离家园，由政府安置在绵阳九洲体育馆和南河体育中心。惊魂稍定的灾民受到党中央和国务院和全国全世界的广泛关爱和援助。绝大多数灾民情绪非常稳定。但是，由于灾难的突发性，不少灾民仍然出现急性应激反应，急需心理援助。灾情就是命令，经短暂集结，2008年5月15日上午9时，“成都医学院·四川应用心理学中心抗震心理救援队”奔赴绵阳，开始了为期16天的灾民心理救援。
初始三天，救助队以心理支持与温暖陪护为主，筛查选择个案进行心理辅导和治疗，与灾民建立信任与积极的心理关系。此后，灾民陆续自主地到心理救助站帐篷寻求心理援助。
在紧张工作的16天中，心理救援队积累了许多个案资料。作者在资料较齐全的案例中，随机选择了26例个案，进行分析。1 案例人口结构分析
本案例汉族14人，羌族12人，均来自绵阳市南河体育中心灾民安置点。参考我国的年龄分组习惯，将其分为少儿组（Children,CH）、成年组（Adults,AD）、老年组（Aging,AG），对性别差异及亲朋遇难情况进行统计。同时，简要分析案例的学历和职业结构。
1.1 案例年龄、性别结构分析
从表1看，各年龄组人数基本相当；从性别分布来看，寻求心理辅导与治疗的男性明显少于女性（卡方值Ｐ＜0.05）。
1.1.1 灾难后应激反应的年龄差异 少儿组，随着年龄增加，情绪反映表现更为强烈；成年组，悲痛，自责更甚；老年组，悲哀，未来都不确定感增强。
1.1.2 灾难后应激反应的性别差异 女性倾向于对外倾述，选择与人沟通，寻求心理援助等方式，利用可能的社会网络和社会资源，积极努力争取尽快调适；男性则容易选择自己扛住不幸与悲伤的方式，拒绝社会资源可能提供的心理援助，不善于向外宣泄，独自生闷气或者与家人发脾气。
1.1.3 案例家庭遇难状况资料 (见表2)表1 26例案主年龄、性别结构表2 案例在5.12特大地震灾难中家庭遇难情况统计
1.2 26例案主的学历、职业结构分析
案主的职业结构包含学生9人、企业员工6人、个体户3人和农民8人；学历可分为幼儿园、小学、中学（初中、高中）和大专，其中大多为小学、初中文化程度。
灾难后应激反应的学历和职业上无差异。学历的心理行为反应差异主要体现在年龄上，年龄越小，越倾向于恐惧反应；随着年龄的增加，越倾向于正常反应及衰弱、抑郁反应。在企业员工、个体户、农民中间，职业和学历与应激反应的关系不大。但在心理辅导、治疗过程中，情绪表达和言语表述的方式上，学历低者不善于言辞，表情丰富程度略次于学历较高者。
2 26例个案灾后急性应激反应（PDAR）类型与原因的初步评断2.1 26例个案案主的心理问题类型
突发自然灾害是一种应激指数非常高的生活事件，必然会引发人的应激与应对（coping reactivity）反应。作为应激源，灾害事件的物理强度对于身处同一情境中的每一个体来说，可能是同样的，然而，每一个体的主观反应强度，却因人而异。同一事件的主观反应强度，取决与不同个体的性格、经验，其中过去经历、认知因素和心理复原力对急性心理反应起着关键的作用。作者采用聆听观察、访谈、当事人自诉等方法收集资料，参照精神疾病诊断标准，确定当事人的急性应激反应评断和原因分析。在本报告所引用的26个案例中，灾后急性应激反应（Post Disaster Acute Responces， PDAR）大体可以分为三大类，即正常心理反应（Normal Reactivity,NMR）、灾后急性应激综合症（Post-disaster Acute Stress Syndrom， PDASS）以及精神病反应（Psychosis Reaction,PSCR）。其中，灾后急性心理反应综合征又可以分为三个亚类：神经衰弱反应、恐惧反应和抑郁反应。由于上述应激反应是在突发灾难事件刺激下出现的心身反应以及反应倾向，不能满足心理疾患诊断的时间要件，而且，随着时间的推移，内外环境还会发生变化，将直接或间接影响当前症状的发展，因此，不宜在急性反应期就将这些反应简单、轻率地诊断为心理疾病或精神疾病（见表３）。 表3 26例灾后急性应激反应（Post-disaster Acute Responses，PDAR）初步分类
2.1.1 正常心理反应 地震灾害发生过程中的恐怖情境以及灾难后果，必然引起当事人恐惧、悲伤、逃避、高度警觉、增强的信息寻求倾向、自卑、自责、痛苦等负面心身反应。在受灾人群中，相当一部分人的反应强度能够在较短时间内（一般2～3天）通过积极调整，使负性反应降低到适度水平，表现出心身功能的基本正常或正常状态（已有研究发现，正常反应人群大约占受灾总体的60%～70%）。26例中，有4例经初步评断，属于正常反应。其中，少儿组和老年组各2例。少儿组2例是由父母带来的，其中1例家中有亲属遇难，其父母担心自己的孩子经过这场灾难，留下心理障碍，从他们的这种行动中可以看出，他们能够积极、有效地关注孩子的教育。老年组两例均无亲人遇难，只是财产受损，其中1人背部轻伤，另一人是五保户。他们前来咨询的主要目的分别是求治轻伤和关心今后政府的农村老年人生活保障政策。
2.1.2 急性应激反应-Ⅰ：神经衰弱反应 灾难情境和灾后损失的强烈刺激导致自主神经系统功能失调，且3～5日以后仍不能恢复，就会持续出现睡眠障碍、消化系统乃至呼吸系统障碍，出现轻度感知障碍，记忆力下降。26例中2例属神经衰弱反应，少儿组和成年组各1例。在判断神经衰弱反应的时候，作者比较强调主导心理行为症状、身体症状和感知方面的问题，以及皮层抑制过程的弱化。虽有情绪情感症状（恐惧、悲伤），但处于较次要的地位。
2.1.3 急性应激反应-Ⅱ：恐惧反应 行为退缩，对灾害的类似刺激过敏，害怕强烈的声光刺激，害怕别人谈论灾害，噩梦不断，易惊醒，有时出现惊厥反应，有时烦躁不安，有社交障碍。26例中8例属恐惧反应。其中，少儿组6例，成年组2例。恐惧反应的评断，主要依据案主对恐怖情境的回闪频率，以及相关联的恐惧情绪，以及类似刺激过敏、条件反射泛化与退缩行为。这类反应在少儿组表现最为突出，他们缺少对这类事件的亲历和足够的知识与信息，强烈的刺激形成反复自发的皮层优势兴奋中心，不断的恐怖场面回闪和不确定性必定带来反复发作的震撼和惧怕。成年组两例中，一例是如厕时发生地震，经常性的如厕行动与地震恐惧反应形成条件联系，因此形成如厕恐惧；另一例则是长期以来的社交恐惧，在灾难特定情境中的迁移和发展。
2.1.4 急性应激反应-Ⅲ：抑郁反应 自我封闭，自悲，不愿与人交谈，总是在内心浮现过去情境或者灾难情境。反复责备自己，顾影自怜，自言自语，伴有失眠或厌食症状，个别有酒精依赖倾向。26例中，9例属抑郁反应。其中，少儿组1例，成年组3例，老年组5例。老年组的1例，初步判断有自杀倾向。抑郁反应的评断，基本参照抑郁症的症状描述，不考虑时间标准和排除标准。比较令人欣慰的是，在抑郁反应的9例中，只发现1例具有轻微的自杀念头，经过干预，信心有所恢复。
在如此重大的灾难损失面前，很少有人因精神完全崩溃、完全绝望而企图轻生。这是要努力、深入探究的一个与社会生态有关的心理卫生问题。
2.1.5 精神病反应 大脑皮层兴奋—抑制机能失调，植物性神经系统功能失调，持续失眠、厌食，自闭、自责，反复念叨损失，反复体味悲痛和忧伤，以至出现幻觉和被害妄想，意识模糊，无法有效沟通。26例中，3例属精神病反应，集中分布于成年组，均无精神病家族史。
AD04男，灾前有发病、治疗史。地震灾难的巨大应激源加重了病情，但其良好的家庭人际关系、其妻的温柔体贴又起到了很好的缓解作用。该案主14日起进驻九洲体育馆。
AD08男，因眼睁睁看见几个人抢救无救当场死亡而自责、内疚，几天不睡不吃喝，最后发展到心力衰竭、幻听幻视、妄想自贬。他的妻子很贤惠体贴，他认为自己更对不起妻儿。
AD09女，一家4口仅她幸存。惊厥，歇斯底里，意识不清，生活自理困难。由灾民安置点的邻居带领前来做心理治疗。在26例中，严重的急性心理障碍多发于成年组，这个现象值得引起注意。在中国的文化背景下面，成年人，特别是男性成年人，承担着过重的社会角色压力，一旦遭遇巨大灾难，就会成为最脆弱的人群。本案中的AD04 、AD08两个男人，都是自食其力的手工个体户，虽然地震灾害中无亲人亡故，但财产的损失、邻居的伤亡和家庭的生计，却成了他们患精神疾患的最大心理压力。
2.2 26例灾后急性应激反应障碍的原因分析
2.2.1 外部事件 在同一灾难情境中，灾害的物理强度对每个人都是一样的，只是损失的大小差异可能影响到不同受害者的主观感受。然而，灾难的物理强度并不最终决定应激反应的心理强度。社会支持系统和个体内在因素两个中介变量相互作用的性质和强度，最终决定应激反应的心理强度。
2.2.2 社会支持系统 党和政府、社会组织、民间力量乃至国际社会等，对灾难的态度、反应速度、救援效率以及救灾的效果等，所形成的社会心理场，深刻地影响灾民应激反应的强度。社会系统所提供的援助越大、越及时，社会心理场中支持的能量越大，灾民应激水平越趋向于适度水平。作为社会系统中基本结构的社区，面对面的沟通，共同的灾难境遇，居民的互相支持与理解，分享与合作，也是一种使灾后应激趋于适应水平的重要力量。
家庭是构成社会的最微观、最基本的细胞。家人的亡故、家财的损失是灾后巨大应激反应的根本来源。同时，共处在应激状态下，家人之间的良好沟通，是抚平灾后心理创伤的力量源泉。
社会支持系统发挥功能，兼具物理意义和心理意义。社会救援的数量、质量、及时性，必须要通过灾民的知晓、认知、主观感受和主观评价，才能够变成灾后应激水平的调节器。因此，提升社会支持系统在灾民心目中的主观份量，既是宣传部门、大众传媒的职责，也是心理救助人员的工作目标和工作内容。
2.2.3 内在因素 影响灾难受害人应激水平的内在因素，包括不以当事人当前意志为转移的客观因素（如家族精神病史、个体病史，受遗传影响的体质特征等），也包括个体应对灾难的经历、心理复原力，以及个体性格当中的世界观、价值观、生活态度、认知方式等，这些具体因素都会影响灾难事件的心理应激强度。
2.2.3.1 客观因素 家族史上前人精神疾病隐性遗传，可能提高后代在特定事件应激反应过程中罹患精神疾病的可能性。同样，个体神经系统病史也可能提高在严重应激状况下罹患精神疾病的风险。
2.2.3.2 主观因素 过去生活经历中，发生过重大灾难性事件，而个体又成功地应对过这样的巨大心理应激，在当前灾难中，可能具备较强的心理调节能力，致使应激水平趋向适应水平。处理生活事件的心理包容、心理弹性，以及与之相关联的心理复原力，可能使个体不悲不弃、不屈不挠，面对灾难，面对现实，重新创业。务实、开朗的性格，积极的生活态度与具有建设性认知方式，会使个体从灾难中勇敢地走出来。
2.3 26例心理危机干预策略预断
我国灾后心理援助，5.12汶川大地震以后是第一次，也是规模空前的一次。对震后心理援助和心理重建，党和国家十分重视，群众自发动作快、阵容大，但是，政府中间层次和基层（省、市、县）准备不足，因此，前期整个心理援助行动全为志愿者自发组织，各自为政，缺乏统筹。另外，灾民大多来自山区农村，对心理援助并不知晓。再有，广大群众对灾后应激心理危机的发展阶段知识和干预知识并不了解，不知道急性应激反应期大约一个月以后，一部分未能调整过来的，可能转为慢性创伤后应激障碍，再演变为一些很难干预的心理疾患或精神疾病。在对26例急性应激反应案主进行干预之前，作者确定了干预工作原则和策略。
2.3.1 干预的基本原则
2.3.1.1 稳妥原则 为避免不当干预可能带来的“医源性问题”给灾民的“第二次心理创伤”，心理救助工作必须积极稳妥地开展。多观察、多聆听，避免以“医生”、“心理权威”的姿态居高临下。首先做灾民的朋友，与灾民建立信任、温暖的人际关系。宁可“无作为”，而不可有意无意中添乱。
2.3.1.2 需求至上原则 灾民的需求就是援助者的任务，不分“专业内、专业外”。例如，当灾民惊魂稍定，第一件急需处理的事情，大多是寻求亲朋好友的下落，确认自己原有社会支持网络。在这样的情况下，心理援助人员不能排除尽心于社会工作者的职责，帮助他们解决最紧迫的心理需求。凡是能够安抚灾民情绪和心态的工作，不分分内分外，热心为之。
2.3.1.3 非术语原则 心理援助过程中，话语风格要通俗、朴实，避免卖弄术语，严禁夸夸其谈、滔滔不绝。
2.3.1.4 实效原则 心理援助中的策略技术采择，宜循综合运用取向。在准确判断问题的基础上，根据当事人的文化背景和个性特征以及即时环境，一切从实效出发，灵活地采用多种心理行为干预策略与技术，特别注意一些非语言符号和手段的运用，比如呼吸放松等行为训练，绘画、音乐、舞蹈律动、体操等艺术治疗技术手段，游戏活动、体育活动形式等等。
2.3.2 干预的基本策略 包括积极支持策略、信息充分策略、人际关系策略、问题解决策略。
3 26例心理干预过程、技术及有关问题
3.1 26例心理干预过程
3.1.1 地震灾后心理危机干预实施的基本阶段
根据国际灾后心理干预的经验和中国心理学会的“灾后20年心理干预规划”，心理援助是一个必须长期坚持方能达成其维护社会和谐目标的专业战略活动。汶川大地震灾后心理危机干预可能经历四个基本阶段：①急性干预阶段（灾后1个月左右）；②过渡干预阶段（灾后1～3个月左右）；③中期干预阶段（灾后3个月～3年左右）；④长期干预阶段（灾后3年～10（或20）年）。
根据这个阶段划分的框架，当前的工作正处于急性干预阶段。在这一阶段中，灾难性危机的当事人要经历从巨大冲击引起的麻木向高度情绪唤起的过程。在灾后3～5天左右的麻木时段中，当事人一般处于逃生的恐慌之中，缺少表达；此后，当事人的灾后反应进入高度唤起时段。此时，心身反应开始高度唤起，当事人的心理防御等“心理免疫机制”开始发挥作用，自我调适开始。大多数当事人能够通过对外部作经验开放，迅速获取社会资源以修复自己的主观社会支持系统，从而尽可能快速地实现心态的现实化，实现心理创伤的康复。一部分当事人却可能由于本文第2节提及的内在因素而调适失败，出现急性应激心理危机。估计大量心理危机调适问题会发生在一个月左右及其以后的灾民安置重建过程中，过渡阶段是许多矛盾交错冲突的一个阶段。在过渡阶段调节失败所遗留的问题，在3个月左右的时候可能转为慢性，这使心理危机干预的难度增大。
实践证明，急性干预阶段最基本、最有效的干预莫过于提供社会支持，提供情绪调节和解决现实问题的资源和信息。
3.1.2 26例个案心理干预的主要技术 在急性干预阶段，根据当事人的心理特点和精神需求，主要选择了下列6种心理干预策略与技术（见表4）。表４ 26例个案的主要干预方式与技术
3.1.2.1 支持性陪伴（Supportive Company,SC） 灾后，灾民原有社会微观支持系统—社会关系网络的突然崩溃，造成巨大的负性应激源。在灾难的恐惧面前，人的“合群需要”跃升到所有需要之首。支持性陪伴正是满足恐惧情境中合群需要的最佳行为策略。在支持性陪伴中，一切体现人类友好关爱的沟通方式：陪伴时间上的迁延、空间接近、非言语的友好符号（友善的目光接触、肢体接触、拥抱、握手等等）、聆听、平静的交谈等等，都能带来预期的心理援助效果：平复受伤的心灵。另外，通过及时帮助他们解决一些最急需的问题，如寻亲觅友，帮他们跑跑路，传递信息，用行动表示理解，用努力表达信任。在急性阶段的麻木时段，支持性陪伴基本上成为主要工作，虽然没有完整的个案记录，该行动在灾民中产生的信任感促成了后续工作的有效开展。
3.1.2.2 积极宣泄 (Positive Catharsis,PC) 积极宣泄技术包含两个技术关键：一是要使当事人在没有压力的情况下，基于对心理援助者的信任，自动流露、释放悲伤、愤怒等消极情绪；二是当宣泄完成、心灵空间出现的时候，要及时进行“积极观念植入”。比如，在AG01号个案中，案主是一位56岁的老年妇女，大地震造成儿子、媳妇重伤（媳妇需要作下肢截肢手术）、最心疼的小孙女遇难身亡，老伴满腔愤怒、无法沟通。在进行一次家庭治疗性沟通后，心理援助者顺势鼓励两老宣泄。抱头痛哭以后，让稍稍缓过气来的两老接受这样一个观念：如果你们的小孙女在天堂里边看到你们为她痛哭，她会怎样对你们说？她一定会说，爷爷奶奶不要太伤心，我在这里最高兴的就是看到你们也高高兴兴。他们点点头，心情平复许多。
3.1.2.3 （交互式）放松 (Reciprocal Relaxation,RR) 这种技术的原理和理念来自J.沃尔普的交互抑制疗法。用强兴奋达到强抑制，用强紧张达到松弛。交互式放松与一般放松训练的不同在于，先让当事人使自己达到最大的紧张限度，然后再行放松。灾难后悲伤、焦虑等消极情绪的皮层活动时相多以兴奋为主导，暗示诱导皮层达到更高兴奋紧张水平，消耗更多能量，有利于抑制，最终达到放松的目的。交互式放松训练即时效果较好，大多能够立即见效，增强当事人对心理援助的信息和自我调适成功的信心。在急性干预阶段的麻木时段向高度唤起时段过渡的干预中，此技术可以发挥很好的作用。
3.1.2.4 理性情绪疗法(Rational-Emotion Therapy,ABC) 同样的灾难事件，不同的人的心理情绪行为反应可能截然不同。艾利斯认为，同样的事件（A），对于持不同信念（B）的人，产生的情绪行为后果（C）是不同的，改变信念（B）就可以改变情绪行为后果（C）。灾难中亲人遇难亡故、家产尽失的悲惨境况，深深自责的人总认为是自己的过错。认为自己无所不能，甚至能够预知天灾、阻挡天灾为祸家人，其实，这是自责反应所根植的不现实信念。分析、练习抛弃它，用理性观念取代它，是从消极情绪中解脱出来，积极面对现实，于重建家园有所作为的心灵起点。用朴素的语言与当事人讨论，这种疗法的理念和技术架构还是很有作用的。
3.1.2.5 认知行为疗法(Cognitive-Behavioral Therapy,CBT) 认知行为疗法主张通过运用表象的头脑实验、充分的决策信息采择，或者经过认真选择与设计行为作业，对无效认知进行“现实性检验”，以改善认知，增强认知指导下行为的现实性和有效性，以确保行为、情绪、自我意象进入健康积极的状态。认知行为疗法家族中的自我指导训练、内部示范治疗、应对技能训练、应激免疫（接种）训练、问题解决疗法等，其理念和技术架构在急性干预阶段后期、过渡阶段和中长期干预中，都可能发挥重要作用。本案有5例试用了认知行为疗法的理念与技术架构，即时效果比较令人满意。
3.1.2.6 转介(Transference,TRF) 意识不够清晰的当事人，不能成为心理辅导和心理治疗的时候，需要施以物理、化学治疗，首先改善神经系统的功能状况，然后再施以心理治疗和调节。对初步判断为精神病反应的当事人，进行了及时的转介。所转介的3例，均已在相关医院接受精神治疗。
3.2 心理干预的后续问题
当前，灾后心理危机干预实践中一个最难解决的问题莫过于：急性干预如何与中长期目标衔接？在一个缺乏统筹协调的实践系统当中，灾民一旦离开集中安置点，大量后续工作就会中断。因此，在过渡干预阶段，迅速建立起统筹协调机制，定点、定人落实中长期心理干预方案，使急性心理危机干预期的成果得到进一步发展。