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【摘要】 目的 探讨诊断检体教学中腕关节不同屈伸角度对Hoffmann 征检查结果的真假阳性干扰影响。方法 对34例明确诊断为脊髓型颈椎病的患者及40名正常人的双手在腕关节掌屈15°、中立0°、背伸30°、背伸60°位分别行Hoffmann 征检查，并对所得结果进行统计学处理。结果 在脊髓型颈椎病患者中，腕关节中立0°、背伸30°、背伸60°位Hoffmann 征检查结果无显著差异，而与掌屈15°位Hoffmann 征检查结果存在显著差异（P<0.05）。结论 腕关节不同屈伸角度对Hoffmann 征检查结果有明显影响，而以腕关节背伸30°位为可靠。
【关键词】 Hoffmann征； 腕关节； 牵张反射
Effect of Wrist Joint Angle on the Examination of Hoffmann Reflex in Diagnostics Teaching
LUO Jian1, SHAN Jianlin2, REN Jia1. (1.Training Center of Clinical Techniques, Chengdu Medical College, Chengdu 610083, China; 2.Department of Orthopaedics, Beijing Army General Hospital, Beijing 100060, China)
【Abstract】 Objective To explore the effect of wrist angle on the examination of Hoffmann reflex. Methods 34 cervical myelopathy patients and 40 normal persons were examined for Hoffmann reflex respectively at 15° of palmar flexion,neutral position and 30°,60°of dorsiflexion.The results were statistically analyzed. Results In the cervical myelopathy patients,no significant differences were found among the results of Hoffmann reflex at neutral position,30° and 60° of dorsiflexion, but there was significant difference between the results of Hoffmann reflex at 15° of palmar flexion and that at neutral position,30°,60°of dorsiflexion. Conclusion Different wrist joint angles has significant effect on the result of Hoffmann reflex.The examination result at 30°of dorsiflexion is the most reliable.
【Key words】 Hoffmann reflex; wrist joint; stretch reflex
Hoffmann征为上肢的锥体束征，检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性，并无诊断意义。在物理诊断教学中，我们也体会到此病理征出现假阳性或假阴性与腕关节不同屈伸角度有关。本文旨在通过对脊髓型颈椎病患者和正常人在腕关节不同屈伸角度下行Hoffmann征检查探讨腕关节角度变化对Hoffmann征检查结果的影响，最终确立最佳检查结果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
脊髓型颈椎病组34例，男20例，女14例；年龄40～70岁，平均51岁。均有双手握物无力、双上肢麻木、行走不稳、双侧Babinski征阳性，颈椎X片表现为曲度异常、椎间隙变窄、骨质增生，MRI证实有颈脊髓受压且有信号改变，双侧共检查68只手。正常人组40例，男22例，女18例；年龄22～38岁，平均31岁，符合下列条件：①临床上无颈椎病史及其它病史；②颈部无疼痛，四肢感觉、肌力、肌张力及反射、运动无异常；③自愿受试者。双侧共检查80只手。
1.2 检查方法
分别在腕关节掌屈15°、0°、背伸30°及60°位行Hoffmann征检查（在使腕关节位于不同位置时，相应的中指自然随势屈曲或背曲）。Hoffmann征检查采用通用方法［1］，即将被检查者前臂旋前，掌面向下，检查者向掌侧弹拨被检查者中指指甲，如果采用其它各指（主要是食指）快速屈曲为阳性。
1.3 统计学处理
对检查结果采用四格表χ2检验及2×Kχ2检验。
2 结果
脊髓型颈椎病组采用2×Kχ2检验，χ2=50.54>χ20.01，3，P<0.01，不同腕关节角度下Hoffmann征检查结果存在非常显著差异。各角度下检查结果之间采用四格表χ2检验，腕关节0°、背伸30°、60°位Hoffmann征检查结果无显著差异，而掌曲15°和0°位检查结果存在显著差异（χ2=16.32>χ20.05，1，P<0.05）。正常人组检查结果也采用2×Kχ2检验，χ2=33.16>χ20.01，3，P<0.01，不同腕关节角度下Hoffmann征检查结果存在非常显著差异。不同背伸角度检查结果之间采用四格表χ2检验，背伸60°与30°均出现一定的阳性率，且两者存在显著差异（χ2=6.22>χ20.05，1，P<0.05），掌屈位15°、0°与背伸30°检查结果有差异但无显著性。表1 腕关节不同屈伸角度下Hoffmann征检查结果
3 讨论
3.1 腕关节屈伸角度不同对Hoffmann征检查结果的影响决定于Hoffmann征产生的机理。当中指指甲被弹拨时中指指深屈肌受到快速牵拉，肌肉内的牵张感受器肌梭感受刺激并通过传入神经将刺激传入脊髓灰质，灰质内的α细胞发放冲动通过传出神经到达指深屈肌。在正常情况下，由于存在着上位神经元的调节，上述过程一般并不引起肌肉收缩，一旦大脑皮层运动区或锥体束发生病损，来自上位神经元的抑制减弱或消失，则可引起指深屈肌收缩［2］ 。由上述过程可以看出Hoffmann征本质上是一种亢进的牵张反射，可以受多种因素影响造成假阳性或假阴性。腕关节屈伸角度不同指深屈肌舒张就不同，进而就会影响指深屈肌的张力，肌梭内的纤维在受到牵拉变长时肌梭发放冲动增加，反之则减少，而且神经冲动的频率与肌梭被牵拉的程度成正比［3，4］ 。所以，腕关节背伸时指深屈肌张力增加，肌梭的敏感性增加，造成Hoffmann征假阳性增加，反之，Hoffmann征假阴性增加。腕关节背伸程度越大，指深屈肌的张力就越大，假阳性率就越高。上述检查角度对屈指深肌张力的影响也并非绝对的，不同的人其最大可背伸和屈曲角度差别较大，决定了不同角度对屈指伸肌张力的影响的差异，但一般认为，在腕关节背伸30°位时，人的指深屈肌张力处于自然状态，同时也应考虑到指深屈肌也受手指屈伸影响，Hoffmann征检查时手指的屈伸程度大体上与受检时腕关节的角度随势自然变化。
3.2 Hoffmann征出现于锥体束或大脑运动皮层损害，是上肢锥体束征的一种表现形式，在排除大脑皮层病损后，主要考虑颈部脊髓锥体束病变。Hoffmann征虽然可出现于正常人，但静态下阴性而动态下阳性无疑具有重要的临床意义，动态Hoffmann征阳性证实原已存在的各种颈椎退变因素已对脊髓功能构成严重威胁，该征可作为脊髓型颈椎病早期诊断有效的神经系统体征之一。
3.3 临床医生对Hoffmann征检查有不同的理解，不少医生特别要求较大幅度背伸腕关节检查，其检查结果也不同，根据两组不同人群在腕关节不同屈伸角度下Hoffmann征的检查结果，在正常人中增大腕关节背伸角度至60°与小于30°对检查结果的影响有显著差异，可以认为增加了假阳性率，而腕关节背伸30°与小于30°时无显著差异。脊髓型颈椎病患者Hoffmann征的检查结果在腕关节中立位及背伸时无显著差异，而与腕关节屈曲时有显著差异，可以认为腕关节屈伸增加了假阴性率。二组中在腕关节背伸30°时的检查结果均能相对准确反映受检者状况，故作者认为应以腕关节背伸30°时来检查结果为准。
【参考文献】
［1］冯传汉.骨科诊察手册［M］.北京：中国医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992，185.
［2］沈鼎烈，徐越，傅雅名，等.神经系统疾病诊断学［M］.北京：人民卫生出版社：1980.77.
［3］姚泰.生理学［M］.第五版.北京：人民卫生出版社，2001.337.
［4］V.B.蒙卡斯尔.医学生理学［M］.韩济生，乔健天，张英才，等，译.北京：科学出版社，1988，658659，719720.