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【摘要】 2008年10月我国公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，在社会中引起了强烈反响。当前我国医疗卫生体系存在疏漏，看病难、看病贵现象严重，基层公共卫生水平还很低。开展和深化医疗卫生体制改革，建立医药机制在我国具有深刻的现实意义。
【关键词】 医疗； 卫生； 改革
The Suggestion of Health Organizational Reform in China
SHANG Shikun
（Sichuan Academy Social Sciences,Chengdu 610071,China）
【Abstract】 Opinion on medicine and health reform (questionnaire opinion) was published in October, 2008 in China .In present , health system in China has some oversights medical service is rare , the level of public health in basic unit is low .So, deepening medical reform and establishing medicine mechanism in our country have practical significances.
【Key words】 medical service; health; reform
1 医疗卫生改革方向之建议
1.1 公立医院改革
1.1.1 国家财政全额拨款 目前政府对公立医院实行的是差额拨款，拨款的数额多数是按职工总人数应发工资总额的60%拨给，经费不足造成了一些基层医疗机构运行困难。由于国家对非营利性医疗机构投入不足，医疗机构中普遍存在着“以药养医”的现象，通过提高药品价差来增加收入，药品销售收入占医院总体收入的比例一般都在５０％左右。
本人建议：各级政府设立的非赢利性公立医院，由政府实行全额拨款。这样做的好处在于：首先，可以有效防止医院把追求经济效益放在首位，乱检查、乱开药、乱收费，从而缓解了患者及其单位和家庭的医疗负担；同时也限制了医院以抬高其它收费来弥补医院财政的行为。其次，扶助经费紧张甚至入不敷出的医院，尤其是基层医疗卫生机构发展；再次，促使医院将精力转移到提高医疗服务的水平上来，有利于医疗卫生事业全面发展，从而让人民群众享受到更好的服务。
1.1.2 统一规划 规范不良操作 在公立医院改制过程中，不规范的操作曾经导致国有资产大量流失，例如单位法人以不合理的低价收购等行为；另外，要求职工持股改制等举措，导致了很多医务人才因对医院及其强制措施的信任度差而流失。由此，应规范各类改革环节，统一适用有效的执行标准。同时，对于公立医院的招、投标等制度，一定要遵循公开、公平的原则，避免暗箱操作。
1.1.3 监督管理 建立考核评估机制，对各级公立医疗卫生机构定期进行检查、考核和评估，将服务到位情况和群众满意程度作为考核评价的主要依据，各级卫生局和财政局可以根据考核结果核拨专项补助资金。
实行医疗改革，由国家财政向公立医院全额拨款，在执行过程中，一定要防止腐败的发生。国家应当加强审计监督，实现网上各类信息公开，并由人大等部门组织召开听证会——阳光是最好的防腐剂；同时还要维护政策的稳定性，不能轻易更改，绝不给腐败留下空隙。
1.1.4 鼓励民营医院 建立面向市场的运行机制近年来，一些民营医院的蓬勃兴起与公立医院后劲不足形成了较为鲜明的对比。每个人在健康方面都有其自身的需求，也有参与健康促进和预防疾病的动机和潜能。因此，政府应允许和鼓励各类民营机构和财团投资筹建医院，使其投入资金进行科研和技术更新，从而构建开放、竞争的医疗卫生市场。
1.2 加强基层医疗卫生体系建设
由于目前基层医院的人力资源水平较低，医疗设备较差，服务难以到位，因此群众对基层医院的接受和信赖程度很低。我们应把工作的重点放在基层医疗卫生体系的建设上。
1.2.1 各级地方政府应详细规划和分责管理，划拨专项资金，加快社区和乡村医疗卫生机构的建设，具体措施包括：首先，分散配置包括医务人员在内的医疗卫生资源，并不断提高基层卫生机构医护人员的水平和素质；鼓励有行医执照的人员在规定的时间去乡村和社区义务服务，并可将其作为正式行医的条件和必要培训。其次，大力推广先进技术，把中心医院和农村诊所、社区医院的诊断平台联系起来。再次，健全社区和村一级的医疗卫生防治网络，让所有的个人和家庭在能够接受和提供的范围内享受到基本的卫生保健服务。
1.2.2 将基层医疗卫生机构纳入国家非营利性公立医院的架构中。这些由国家财政出资的医疗卫生及保健机构,只从事基本的医疗服务，而不从事国家规划以外的任何高收入服务。可以采取由卫生行政管理机关制定标准、规则并负责监察，公开面向社会招标的方式，执业医师则由医师协会统一监管。
1.2.3 政府应尽快制定政策，扩大公费医疗和医保定点机构的范围，改变省市区医保不能互通的现状，建立医疗卫生个人帐户，实现不论城镇还是农村居民，用“卡”即可在社区或村级医疗卫生机构享受便利、高效的服务，实现全国“一卡通”。
与此同时，加强监管力度。针对城乡医疗卫生事业的开展，将监管重点放在资金安全和基金支付上。增强信息公开性，尤其是基金使用的透明度，保证资金全部、公正和有效地用在人民身上。群众信任度的提高，是保障医疗卫生体制改革顺利进行的基本前提，受益人就是最好的监督者。
所以只有发展基层医疗卫生事业，不断增强基层医疗卫生服务水平，才能让人民真正受益，并带动医学教育和医务人员的全面发展。
1.3 优化配置医疗卫生资源
1.3.1 我国医疗卫生资源利用现状 现阶段我国医疗卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是卫生资源配置不合理。据统计，中国80%的卫生资源集中于城市，特别是省会城市，其中又有2/3以上集中于大型医院。城市的医生、医院床位和一些大型医疗设备的拥有量往往比需要量多出20%～25%.相反，农村和社区的医疗服务质量、医疗安全以及医务人员的素质管理，都没有明确的制度要求，这就又增加了农民和城镇居民求医的成本。
同时，不容忽视以下事实：在北京、广州，医院的CT、核磁共振机等设备的人均拥有量都超过了伦敦和纽约，而几毛钱的感冒发烧药几乎已经无人生产了，动辄就是几十元、上百元的药。在需方（患者）几乎绝对贫困的情况下，供方（医院）的资源浪费却达到了如此程度。缩小当前大医院与基层医院，以及城市与农村之间的医疗卫生资源差距，正是医改的一个大重点。
1.3.2 优化配置现有资源 我们要缓解资源分布不均状况，最大限度地实现我国医疗卫生资源共享，这样，一方面能够改变医疗卫生资源的闲置、浪费，充分调动技术精良仪器和高水平医生等生产要素；同时解决了当前城市中的大型医疗机构因积累了大量过剩人才和设备，而难以在现有基础上扩大接诊规模的问题；另一方面，充分发展社区和农村地区的基层医疗卫生机构职能，优化资源配置，高效利用人才，疏散大中型医院就诊人群，让全体人民共享我国医疗卫生事业发展的成果。
与此同时，建立医疗卫生资源监管机制，增强各地信息流通，在一定地域内统一、合理地配置资源，提高群众对当地医疗卫生机构的信任度。
1.4 医药管理
1.4.1 严格控制药价 本人建议从以下几个方面着手控制药价：第一，国家应从药品生产的源头控制，按生产技术、工艺、环节等严格核算药品生产成本。第二，改革现有多级批发、层层加价的药品流通体系，确保流通环节顺畅。目前，降低药价的当务之急就是加强对药品中间商的管理，疏通药品流通环节，终止利润大量流失，争取实现零差价。第三，改革政府集中招标采购的做法。政府采购药品制度中存在着一些不良现象，例如由于中标药品价格低,医院和医生从中得到的回扣也低,因而实际上大量中标药品在招标医院都失去了踪影。鉴于此，应由药品生产企业将药品品种、规格、价格上网，医疗机构或药品配送企业网上订购，统一配送。第四，将药品市场价格调查作为政府制定和调整药价的一个法定环节，并规定企业如实提供有关价格、成本和利润等方面的信息，从而改变药品价格形成过程中信息不对称的情形，加强监管。
1.4.2 医药分离 目前，我国80％的药品都是通过医院销售给患者的，医院的主要利润就来自于销售药品，而非医疗服务。许多医院的药房都卖高价药，其中很大一部分利润作为回扣给了开处方的医生及药厂驻医院的“医药代表”和药贩子。尽管医药生产领域已经形成了竞争，但在当前的市场结构下，竞争并没有让药品价格下降。医药分离是医改的必要条件之一，美国等发达国家早已实行了该制度。实施医药分离制度，将药房从医院中剥离出去，让医院只看病、查病，不售药，患者或其亲属拿着医院医生开的处方在任何药店均可购药。这样做，可以遏制虚高药价、回扣药，防止把药贩与药厂之间产生的灰色收入转嫁到病人头上，是缓解当前百姓看病难、看病贵的有效措施，同时在很大程度上能够改变廉价药悄然退出市场的局面。
1.4.3 基本药物管理 首先，国家应按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录。为了提高药品政府定价的科学性和透明度，可以引入专家论证制度，对难以掌握合理生产经营成本或者产品质量差别的，组织相关领域的专家进行论证；还可引入价格听证会制度，为不同主体提供表达诉求的机会。此外，要注意加强价格形成过程中行政机关之间的协作，实现价格主管部门和药品监督部门、卫生行政部门之间信息的共享，从而有效减少规制成本，让决策趋于合理化。其次，国家应在城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构中，规定使用基本药物；其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。再次，加强对处方药的合理管理。我国处方类药物占国内整个药物零售额的80%以上，目前政府的药品分类管理体制限定了处方类药物的专有销售权。因此，应放开处方药零售权并允许社会药店销售处方药，从而降低药品价格，进一步解决看病难、看病贵的问题。
1.4.4 药企的应对措施 我国拥有巨大的医药市场，而且政府的统一规划保证了基本药品的社会需求，因此在很大程度上防止了生产低价基本药品的药厂停产的危险。
药企面对医改，应充分发挥自身优势，将技术改造与创新作为落脚点，依附于市场，结合现实医疗需求，真实淘汰产品与更新技术，而非更改包装、品名或剂型后又以新药面目申报的偷梁换柱方式，同时要抛弃以往靠医生、护士促销的局面。要积极利用中药等特色优势，打造我国自己的医药品牌。
2 城乡不同人口医改方案的落实
2.1 农村合作医疗制度
当前，我国广大农村地区医疗保障覆盖率非常低，占我国人口近70%的农民基本上没有任何社会保障。针对这个大问题，我国农民自己创造了一种互助共济的医疗保障制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，本质上是一种社会保险。在具体政策的实施中，应注意以下问题：
2.1.1 国家财政支持 农村医疗卫生事业底子薄，目前国家的投入比例不能满足其发展需求；再加上投入的结构不合理，用于房屋、设备的资金相对偏重，而用于引进、培训、稳定农村医疗卫生人才的资金则相对缺乏，这些导致了农村医疗卫生体系的基础薄弱，农民的身体健康不能得到有效保障。因此，应由当地政府和村集体共同投入，用于农村医疗卫生规模、设备和医务人员的建设。同时，农村合作医疗的政策不能朝令夕改。
2.1.2 建立良性运行机制
2.1.2.1 目前农村医疗卫生工作的开展，在形式上只能达到乡一级。在机构设置方面，应实现村村都有医疗卫生机构，并注意及时发放农村合作医疗就诊卡，逐步提高农村合作医疗的参合率。地方政府和集体组织要对村级卫生机构的规模、面积、设备以及能够实行的手术标准等事项进行规范与监督，加强合作医疗自身的建设，让广大农民享受到便捷、优质的医疗卫生服务，并成为监督者。
2.1.2.2 农村的三级医疗卫生服务体系基本上是由县、乡、村医疗卫生机构组成的。因此要合理规划县、乡、村医疗卫生机构的功能定位，尽可能做到合作医疗、卫生保健和卫生服务三位一体，让其各自发挥应有的作用；使县级医疗机构的技术服务向乡延伸，乡级卫生技术服务向村延伸，逐步实现农民“小病不出村，大病不出县”，就近享受到较好的和适宜的医疗卫生服务，形成县、乡、村一体化的管理体制。此外，实行县、乡、村三级药品统一采购、派送，这样既可以降低采购成本，又可以加强对药品质量的监督和管理，确保农民用药安全、有效。
2.1.2.3 在人员管理方面，注意引进人才和防止人才流失。一方面，由于目前县级财政未将乡村医生和村级保健员的补助纳入预算，很多农村医疗机构和医务人员的收入没有保障，缺乏经济杠杆作用的卫生院也很难调动起乡村医生从事医疗卫生工作的积极性，部分医务工作者还通过各种途径转岗；另一方面，地方分配政策和编制的限制，导致了很多农村基层医院长期不能进新人，农村合作医疗制度的运行中人才匮乏，患者因而对农村医疗卫生的信任度极差。鉴于此，地方财政应足额安排农村医疗卫生工作经费，并按时拨付农村卫生组织医疗工作者的工资及各项费用；努力建立一支高素质和相对稳定的农村公共医疗卫生队伍，可以面向全社会公开招聘服务于乡、镇、村医疗卫生机构的工作人员；统一规范农村“赤脚医生”的行医行为。
2.1.2.4 目前，农民还不能像城镇居民一样——可以用医保抵押一部分医药费，直接在卡上交费，事后再结算。很多地区的合作医疗是要求农民先垫付，他们交上钱之后，要拿着有关手续到合作医疗报帐中心申报，再去信用社领钱，手续繁琐。由此，建议简化农村合作医疗制度的登记、理赔程序，保证医疗保险费用的支付。
2.1.3 组织引导和宣传 农民尤其是农村贫困家庭迫切需要可靠的医疗保障，但是有些农民对合作医疗政策理解不够，针对这种情况，要防止宣传不到位而影响农民的满意度。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有对那些不参加的农民进行调查，宣传大多是停留在形式上。许多农民对农村合作医疗存在着质疑：有些人怕政策有变；有些人仅考虑短期得失，认为自己身体好，没有必要花那个冤枉钱；还有的人认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。由于很多农民参保后也并不知道具体的理赔标准，当他们在理赔时看到那么多医药费不能得到理赔，便产生了被欺骗的感觉。因此，要通过宣传和引导，强化农民的风险共担和互助共济意识。
2.1.4 信息公开 努力打通村与村之间的隔绝状态，建立、健全农村卫生防治网，公开医疗卫生信息，在条件差的贫困地区，可以先设立村级公共卫生联络员，做到信息公开，把防病和治病结合起来。
2.1.5 监督和管理 可由县级卫生监督机构在乡、镇、村派驻卫生监督人员，对各乡村医疗卫生机构及其人员配备进行定期检查和指导；要根据辖区人口、工作量、服务范围和经济水平等因素科学合理地制定各级医疗卫生机构、监察机构及其人员配备的情况。同时，逐步建立农村责任医生制度，以是否具有良好的职业道德和敬业精神以及合格的医学知识培训水平作为标准，考察每一个基层医务人员，并针对医务工作者的职责履行情况，由各乡镇按照统一标准进行评估和考核。
综上所述，我们应把建立新型农村合作医疗制度作为促进农村公共医疗卫生体系建设的切入点，加快村一级的医疗体系建设，防止广大农民因病返贫，减轻农民医疗费用负担,提高农民健康水平，让所有个人和家庭在能接受和提供的范围内享受到基本的卫生保健服务。
2.2 社区医疗卫生体制
社区医疗卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径。目前，相对于大中型医院而言，社区医院医生素质低、责任心不强，医疗设备和服务差，城镇居民对它们的信任度普遍不高。多数人即使是头痛、发烧等寻常小病，也要到大医院去看，生怕“小病拖成了大病，大病被耽误成绝症”。这种情况不仅造成了本来就短缺的医疗资源大量浪费，也加剧了“看病难”的状况，致使大医院和专业医院因为竞争力强而人满为患，要价越来越高。由此可知，缺乏吸引力和公信力制约着社区医疗机构作为公共资源的使用效率。就此本人建议如下：
2.2.1 在城镇的每个社区建立社区医疗卫生服务机构，包括社区医疗卫生服务中心和服务站、医疗诊所、医务室等。同时，允许并鼓励大中型医院举办社区卫生服务机构，引进优质资源和先进人才，充分发挥企、事业单位医疗机构的作用。
2.2.2 社区群众的小病小痛或一些老年病、慢性病等都可以在社区的卫生服务机构直接解决，社区自身也可以实施各种优惠政策，使群众享受到更多优惠与便捷。鉴于此，国家应建立社区医疗机构“首诊”制度，由医护人员在社区医院为患者进行首诊，形成“小病进社区，大病进医院”的格局，从而更合理地利用我国医疗卫生资源，方便社区居民。
2.2.3 目前，大多数社区医院都不在医保医院的行列中，享有医疗保险的病人不能在社区医院看病，这在很大程度上阻碍了人们走向社区医院的步伐。鉴于此，应把社区医院全面纳入医保体系，实现城镇人口医疗保险“一卡通”。
2.2.4 加大政府财政投入，改善社区医院的硬件条件；提高社区医疗工作人员的收入，防止人才流失；同时，提高社区医院医生的素质，在不影响工作的情况下，尽量让社区医生到大医院轮训，也可以让大医院的医生定期到社区医院轮岗。
2.2.5 建立综合、实用、透明的医疗卫生信息系统和服务网络，将收集、分析、公布医疗卫生信息作为社区的一项基本职能，及时公布疾病的流行状况、职业危害状况、防治结合的方法，以及各类生活健康常识等信息。通过信息和服务公开，加快医疗卫生资源向社区转移的速度和力度，充分配置和利用现有资源，提高群众的公信力。同时，加快制定完备的社区医疗服务标准和公开透明的投诉制度以及财务公开制度，营造一个公平、明白的社会氛围。
综上所述，城市社区医疗卫生服务是卫生服务体制改革的突破口。健全社区医疗卫生体制，有利于分流医院就诊人数，方便群众防治疾病，缓解“看病难，看病贵”的现象，从而为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务。
2.3 农民工医疗保障体系建设
城乡分治带来的最大弊端，往往在于不能妥善解决流动人口方面的问题。大量进城务工人员及其随行家属，他们的健康和医疗保障问题，牵动着国家社会经济和整个社保阵线的神经。据统计，2008年农民工在全国已经超过了2亿人，而目前农村的富余劳动力仍有1．5亿左右，他们大部分还将以农民工的形式转移出来。
当前，开展农民工医疗保障工作存在两个重点：首先，农民工是跨越城乡的边缘性群体，具有流动性大的特征，因此农民工医疗保险的异地转移存在困难。国家政策应当加快实现农民工医保异地转移支付，建立个人帐户。可以规定：农民工与用人单位终止、解除劳动关系后，在同一统筹地区重新就业的，易于接续医疗保险关系的，由医疗保险承办机构接转其缴费记录，在此过程中只接续医疗保险关系而不转移医疗保险基金；跨统筹地区就业的，接转医疗保险关系时，其个人帐户全部随同转移；农民工回乡务农的，可以保留其医疗保险关系，将个人帐户封存，作为接续医保关系的依据，待其重新就业后，再凭证办理接续或转移手续。这样，就在总体上改变了农民工不能转移而只能终止医疗保险的不得已状况。
其次，应努力拓展农民工医保基金筹集渠道，其中最切实可行的方法就是转换土地的保障功能。土地是农民和农民工的传统保障载体，当农民离开土地而成为农民工之后，仍有必要从土地的社会保障功能中寻求农民工医疗保险基金的来源，实现“土地换保障”，可以采取以下措施：第一，农业用地转为非农业用地时，按规定获得的土地补偿费和劳动力安置费，应当提取一定比例进入农民工医疗保险基金，并将其中一部分进项作为被安置对象的农民工医疗保险个人帐户的积累。第二，在土地农转非的过程中，现行制度是先由国家征收再由国家出让，在土地出让收入与土地征用补偿支出之间存在着巨大差额，可以通过财政手段，将其中一部分收入纳入农民工医疗保险基金和农村社会保险基金的公共账户积累。第三，成立专门针对进城农民工的医疗保险体系，由这种医疗保险体系对进城农民工在原村社所拥有的土地经营权进行集中托管，这样不仅可以为社会保障提供资金来源，还可以解决土地规模经营和土地撂荒的问题。
此外，还应通过强化用人单位办理医疗保险的责任，以及加强对农民工的医保宣传等方式，充分保障农民工获得医疗卫生服务的权益。
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