保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术的应用

【摘要】  目的 探讨保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术在维持颈椎的稳定性、减少颈椎疾患术后轴性症状发生中的应用价值。方法 选择脊髓型颈椎病(CSM)19例,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)16例,随机分为2组,A组共18例接受保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,B组共17例接受传统颈椎后路单开门椎管成形术。对两组患者术后1年的JOA评分改善率、颈椎曲度指数、颈椎活动度及轴性症状严重程度进行比较评估。结果 JOA评分恢复率A组为(52.0±21.4)%,B组为(52.7±19.8)%,两组差异无统计学意义。A组术后有明显轴性症状者的比例为22.2%,B组为58.5%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后颈椎曲度指数丢失(2.87±2.32)%,B组患者术后颈椎曲度指数丢失(5.51±2.11)%,两组患者手术前后颈椎曲度指数的变化差异有统计学意义(P<0.01)。A组患者术后颈椎活动度丢失(7.58±3.65)%,B组患者术后颈椎活动度丢失(5.51±2.11)%,两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论 保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体对于其发挥维持颈椎生理曲度和颈椎的稳定性、减少术后轴性症状的发生等具有重要的临床意义。

【关键词】  颈椎;棘突韧带复合体;单开门椎管成形术;轴性症状;生理曲度

Application of retaining ligamentmuscle complex of cervical posterior spinous process to single opendoor laminoplasty

　　CHEN Shaoming1,QIU Yujin2,LIU Ya2,LIU Wenhua2

　　(1.Weifang Medical College,Weifang Shandong 261042,China;2.Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Weifang Shandong 261031,China)

　　【Abstract】 Objective To verify whether the reservation of ligamentmuscle complex(LMC)of posterior cervical spine is effective on maintaining the physiological cervical spine alignment and the stability of cervical spine in the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM)and ossification of posterior longitudinal 1igament(OPLL).Methods 19 patients with CSM and 16 patients with OPLL enrolled in this study were randomly divided into two groups.Subjects in group A(n=18)received single cervical posterior opendoor laminoplasty with retained LMC while those in group B(n=17)received traditional opendoor laminoplasty.Postoperative improvement rate of Japanese Orthopedics Association(JOA)scores,the degree of axial symptom,ranges of neck motion and cervical curvature indices were recorded and compared.Results The average JOA improvement rate was (52.0±21.4%) for group A and (52.7±19.8%) for group B,There was no significant difference in JOA improvement rate between group A and group B[(52.0±21.4)vs(52.7±19.8)%].In group A,22.2% of patients had evident axial symptoms compared with 58.5% in group B(P<0.05).Loss of cervical curvature indices was(2.87±2.32)% in group A and(5.51±2.11)% in group B,and the difference was statistically significant(P<0.01).Significant difference was also found in loss of ranges of neck motion between group A and group B[(7.58±3.65)% vs(5.51±2.11)%,P<0.01].Postoperative MRI of patients in group A indicated sufficient expansion of the spinal cord.Conclusion Retaining LMC of cervical posterior spinous process has important clinical significance for maintaining cervical lordosis and its stability as well as reducing the incidence of postoperative axial symptoms.

　　【Key words】 cervical vertebrae;ligamentous complex of posterior spinous process;single opendoor laminoplasty;axial symptom;physiological curvature

　　传统的颈椎后路单开门椎管扩大成形术虽然术后患者短期内神经症状较术前明显缓解,但手术破坏了颈后方棘突肌肉韧带复合体的完整性,术后常并发颈肩部疼痛、肌肉僵硬、颈椎生理曲度改变、颈椎运动范围减小、颈椎不稳、术后再关门、轴性症状等[1]。保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术最大限度地保留了颈椎后部的棘突肌肉韧带复合体,尽可能地维持原有生物力学的基本结构。我们将保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术应用于临床,回顾性研究了我科2006年3月～2008年3月应用传统颈椎后路单开门椎管成形术、保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术治疗35例颈椎疾患患者。并在此基础上探讨保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术治疗颈椎疾患术后在维持颈椎的稳定性、减少术后轴性症状发生中的临床应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　颈椎疾患35例,其中男21例,女14例,年龄45～70岁,平均57.5岁。脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)19例,颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal 1igament,OPLL)16例;3个节段病变21例,4个节段病变14例。随机分为2组,A组共18例接受保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,B组共17例接受传统颈椎后路单开门椎管成形术。所有患者术前、术后均进行颈椎正侧位、颈椎过伸过曲位线X片及颈椎MRI检查。术后随访6～12个月,平均8.5个月。

　　1.2 手术方法及术后处理

　　保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术:全麻生效后,俯卧位取颈椎后正中切口,保留项韧带完整,于项韧带旁显露至棘突,紧靠棘突的左侧缘逐渐显露左半侧椎板,达椎板关节突交界处。用骨刀将颈伸肌群在C2棘突左侧分叉的附着点切下,用直角微型骨锯于C3～T1棘突基底横行锯断。保持项韧带和棘间韧带的完整性。再将颈伸肌群在C2棘突右侧分叉的附着点切下,自动拉钩撑开截断的棘突拉向右侧,紧贴右侧椎板剥离,显露对侧椎板,C2棘突横向钻孔。于关节突内侧缘完全切断C3～C7左侧椎板,同样在右侧小关节内侧缘将右侧椎板开一骨槽,保留深层骨皮质,使其呈活页状。将切断的椎板轻轻撬起并显露硬膜囊,用电钻将直径1.5 mm克氏针从椎板的棘突断端钻穿椎板,直至左侧椎板断面边缘,用直径0.6 mm钢丝经该钻孔穿过,在切断游离的棘突近断端处横向钻孔。用撑开器将开门的椎板轻轻撬开,用钢丝将游离C3～C7棘突固定于掀起的左侧椎板,使棘突恢复至正中线。将头颅后伸,恢复颈椎前凸曲线,将左侧剥离的肌肉与项韧带缝合,恢复颈后方韧带复合体的解剖位置,逐丛缝合。放置橡胶引流管1枚,术后24～72 h拔出,术后颈托固定4～6 周。

　　1.3 评价

　　1.3.1 神经功能恢复情况 对所有的患者术前及术后1年随访时均采用日本骨科学会(Japanese Orthopedics Association Scoring System,JOA)17 分法评分,并计算JOA改善率。JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%.

　　1.3.2 评估术前及术后1年轴性症状 通过问卷的形式了解颈肩痛的发生率及持续时间。根据曾岩等[2]对轴性症状评定标准,分为4级:优、良、可、差。将评定为优和良者定为无轴性症状,可和差者为有轴性症状,计算其发生率。

　　1.3.3 颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI) 采用Ishihara[3]提出的颈椎曲度指数(CCI)测量术前及术后1年颈椎矢状序列的变化,并加以比较分析。

　　1.3.4 颈椎活动度(rang of motion,ROM) 术前及术后1年摄颈椎动力位片,依照Nishituzi[4]方法,测量X线侧位片上C2、C7椎体后缘连线的夹角,屈曲位的夹角为a1,过伸位的夹角为a2,如颈椎反曲,a1为负值,ROM= a1+a2.计算两组间ROM丢失的角度,并加以比较分析。

　　1.3.5 统计学处理 应用SPSS 11.0软件进行统计分析,两组间JOA评分改善率、颈椎曲度丢失角度、术前及术后CCI的改变采用两组独立样本t检验。术后轴性症状的发生率采用两组频数分布χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 神经功能恢复情况

　　术后1年JOA评分改善率A组患者为(52.0±21.4)%,B组患者为(52.7±19.8)%,两组差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1 JOA评分及改善率比较

　　2.2 轴性症状

　　术后1年A组患者4例有轴性症状,发生率22.2%,可4例,差0例。B组轴性症状发生率58.5%,可7例,差3例。采用χ2检验,两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

　　2.3 颈椎曲度指数(CCI)

　　术后1年A组CCI丢失(2.87±2.32)%,B组CCI丢失(5.51±2.11)%,采用两组独立样本t检验,两组差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。A组术后对颈椎矢状序列的维持优于B组。表2 术后两组轴性症状发生率的比较[例(%)]表3 CCI测量结果比较(%)

　　2.4 颈椎活动度(ROM)

　　术后1年A组ROM丢失(77.58±3.65)%,B组ROM丢失(13.86±5.73)%,采用两组独立样本t检验,两组差异有统计学意义(P<0.01)(表4)。A组术后对颈椎活动度的保持优于B组。表4 ROM测量结果比较(%)

　　3 讨论

　　传统颈椎后路单开门椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症的有效方法,此手术虽然术后患者短期内神经症状较术前明显缓解,但手术均将颈椎棘突和附着在其上的棘上、棘间韧带全部或部分切除,椎旁肌剥离破坏了颈后方棘突肌肉韧带复合体的完整性,术后常并发颈肩部疼痛、肌肉僵硬、颈椎生理曲度改变、颈椎运动范围减小、颈椎不稳、术后再关门、轴性症状等。本研究结果表明了保留颈椎后方棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,既能使多节段颈椎管狭窄减压,又能保留颈椎后方的肌肉、棘突以及附着其上的棘上、棘间韧带,重建颈椎后方棘突韧带复合体,术后颈椎具有明显的生物力学稳定性优势,从而避免了上述传统手术的并发症。

　　颈椎后部棘突肌肉韧带复合体,包括棘突、颈伸肌群、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。Maeda等[5]研究认为后路手术后颈椎正常序列的维持主要依赖于肌肉、韧带等动力系统的作用,而非骨性融合或其他刚性结构。White和Panjabi[6]也认为颈椎后方的肌肉和韧带限制了颈椎过度的前屈和后凸形成,是颈椎的重要动力性稳定因素。当后方韧带复合体被破坏或功能消失时,颈椎就会出现不稳定。生物力学方面研究也证实,颈椎的棘上韧带和棘间韧带对维持颈椎的强度、刚度和颈椎前屈的稳定性具有重要作用[7]。

　　保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术与传统的颈椎后路单开门椎管成形术相比较,具有以下优点:①重建了该复合体,最大限度地恢复了该结构维持颈椎稳定性的功能。而传统的颈椎后路单开门椎管成形术,去除了手术节段所有的棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带,破坏了其原有维持生物力学的基本结构,严重影响了颈椎的稳定性[8]。②轴向刚度、弯曲刚度和扭转刚度明显大于传统术式,此术式C5椎体前缘的应力明显小于传统术式,二者相差25%,在前屈状态时两种术式的应力差别更为明显[9] 。③维持颈椎韧带必需颈后肌[10]。而传统的椎板成形术为了显露椎板,将棘突两侧的椎旁肌完全剥离,虽然术后进行了一定程度的修复,但其修复效果令人失望。④棘突重建后也保留了一侧椎旁肌的附着点,较传统的颈椎单开门椎管成形术保留了较多的血供,有利于棘突与椎板的骨性愈合,减少了再关门的发生。⑤传统的单开门术式容易并发术后再关门,重建韧带复合体的单开门术式由于将开门侧椎板与棘突捆绑在一起,固定效果较传统术式应该比较稳固,再关门的可能性很小。上述几点对术后保持颈椎后柱稳定性,防止术后轴性症状、颈椎后凸畸形有重要的意义。

　　总之,保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术最大限度地保留了颈椎后部的棘突肌肉韧带复合体,尽可能地维持原有生物力学的基本结构,在维持颈椎生理曲度和颈椎的稳定性、减少术后轴性症状的发生等方面具有重要的临床意义。

【参考文献】
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　　[2] 党耕盯,马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9):520523.

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　　[6] Hirabayaslii K.Expensive opendoor laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy(Jpn)[J].Shujutsu,1978,32(10):11591163.

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　　[9] 许卫兵,姜长明,王以进,等.保留颈后方韧带复合体颈椎管扩大成形术的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(4):224226.

　　[10] Fielding JW,Burstein AH,Frankel VH.The nuchal ligament[J].Spine,1976,1:314.