肺部铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染者临床疗效评价

【摘要】  目的 了解不同治疗方案对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌肺部感染患者的疗效评价,用以证明循证治疗的重要性。方法 分析2005年7月至2009年3月来自我院住院并感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌患者的46例,作患者痰标本的培养和药敏试验,根据试验回顾调查其病例,分组比较不同治疗方案的肺部感染患者的不同转归百分率,并进行χ2检验。结果 不同治疗方法在治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染时循证用药组与经验用药组治疗效果有统计学意义,即有显著差异;联合用药组与单独用药组治疗效果有统计学意义,即有显著差异;亚胺培南耐药与否的治疗效果的差别有统计学意义,即有显著差异。结论 治疗多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染特别是产金属β内酰胺酶者宜采用联合用药结合支持疗法。

【关键词】  循证医学;铜绿假单胞菌;鲍曼不动杆菌;疗效观察

　【Abstract】 Objective To comprehend the different treatment to pulmonary infections of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in patients to demonstrate the importance of evidencebased treatment.Methods Fortysix hospitalized patients with infections of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were analysed from July 2005 to March 2009 in this hospital,sputum culture and sensitivity test were done. The case of recall was reviewed according to testing results,grouping by different treatment options of lung infection. The ratio of the patients with different prognosis was analyzed by χ2 test. Results Significant difference was found in the effect between groups treated by classical treatment or evidencebased treatment ,between groups treated by single drug or combination treatment,between imipenemresistant group and imipenemsensitive group. Conclusion The treatment of multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii infections,in particular with production of metal βlactamases,should be treated with combination therapy.

　　【Key words】 evidencebased medicine;Pseudomonas aeruginosa;Acinetobacter baumannii;clinical observation

　　近年来,随着广谱抗生素的广泛使用,多重耐药的革兰阴性杆菌所引起的各种医院感染已成为临床治疗的一个难题[1,2]。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属革兰阴性无芽胞条件致病菌,也是医院感染的常见病原菌,常引起呼吸道感染，特别是在重症监护室或有气管切开的患者中的感染,并有多重耐药菌株感染逐年增多的趋势[35]。然而,目前我国仍存在抗生素不合理使用的现象,如临床经验不足对微生物培养结果的不重视,部分初级医院条件所限而未开展微生物的培养及细菌耐药性检测,更有些患者在院外自己滥用抗生素等,使医院感染中多重耐药菌不断出现,经验治愈率很不理想。近年来,循证医学不断发展,临床医生循证意识逐渐增强,循证用药已成为临床治疗病原微生物感染的趋势。因此我们对我院部分肺部感染这两种细菌患者的治疗方案与转归进行了回顾性比较分析,为临床合理治疗该类细菌性肺部感染提供参考意见。

　　1 资料来源

　　1.1 临床病例采集

　　我院微生物室2005年7月2009年3月,分离出的来我院住院并有肺部感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的痰标本46株。该标本确定根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[6]确定试验病例。翻阅有此感染的原始病例,并记录其姓名、原发病、住院时间、痰培养结果、药敏结果、抗生素使用情况、是否有合并感染和愈后情况等。愈后情况主要指此次感染治疗的效果,包括有效和无效。患者基本情况好转,无临床症状,体温控制后3天内未反复或者是完全康复即为有效。

　　1.2 统计学方法

　　本次试验是检验构成比之间差别是否有统计学意义,病例总数大于40例,可使用4格表的卡方检验,P<0.05认为两种方法差别有统计学意义,即有显著差异[7]。

　　2 结果

　　2.1 循证用药与经验用药比较

　　见表1.χ2>χ20.05(1),则P<0.05,在a=0.05的检验水准下,认为两种治疗方法的有效率的差别有统计学意义。表1 循证用药与经验用药比较

　　2.2 联合用药与单独用药比较

　　见表2.χ2>χ20.05(1),则P<0.05,在a=0.05的检验水准下,认为两种治疗方法的有效率的差别有统计学意义。表2 联合用药与单独用药的比较

　　2.3 对亚胺培南耐药与不耐药的治疗效果比较

　　见表3.χ2>χ20.05(1),则P<0.05,在a=0.05的检验水准下,认为对亚胺培南耐药与不耐药的治疗效果的差别有统计学意义。　　表3 亚胺培南耐药与不耐药的治疗效果比较

　　2.4 各种治疗方案转归率的结果

　　(表4)表4 各种治疗方案转归率

　　3 讨论

　　上述表1、4结果显示:(1)本次收集的患者中循证治疗的患者数量和经验治疗的患者数量无明显差别。这显示了临床用抗菌药物时存在不合理的情况,例如对微生物培养的结果不重视而忽略药敏结果;也可能由于患者的自身原因而不能用实验的敏感药物等。(2)循证治疗的有效率与经验治疗的有效率有明显差别。这表明体外药敏试验对临床用药有一定的指导意义,参考微生物培养及鉴定结果可以提高治疗的效果。(3)循证治疗仍有较高的无效率。可能原因是药敏试验为一种体外实验,影响因素较少,在体内则受药代动力学和药效动力学的影响[5]。再者与实验室误差有关。

　　由表2可知,联合用药与单独用药有明显差别。可能因为不同种类抗生素的作用机制不同,所以在联合作用同一种细菌时产生了协同作用,同时也降低了细菌的突变率。

　　由表3可知,本次调查46例患者中,对亚胺培南耐药的菌株占19.57%,治疗有效率为55.56%,而敏感的菌株中有效率为65.57%。对敏感株感染治疗的有效性高于耐药株,其中的原因较多,非特异治疗,药物毒副作用导致一些有效药物不能应用等,例如多黏菌素、头孢哌酮/舒巴坦等。

　　根据原始资料发现,本次调查46例患者中有7例住院时间超过90天,且全部为混合感染,并且药敏结果显示,患者肺部感染菌可能随着住院时间的延长和抗生素的替换使用发生变迁。大致规律是从开始培养出耐药程度较低的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌等,到耐药程度较高的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,最后到对亚胺培南天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌(2例)。主要原因大致分为(1)抗生素的逐级使用,使耐药程度高的细菌依次产生;(2)此次调查全部为院内感染,患者抵抗力较低,本身所处环境又是耐药高危环境,使高耐药的细菌造成交叉感染以及高度耐药的定植菌大量繁殖而出现感染。

　　本次试验46例患者中有5例患者的感染菌是产金属β内酰胺酶的鲍曼不动杆菌,其中有2例治疗效果不理想,3例治疗感染有效,有效的治疗方案仍为第三代头孢+β内酰胺类抗生素/酶抑制剂+痰热清。

　　通过对患者的观察,发现在10例应用痰热清辅助治疗的患者中,有7例效果理想,其中包括3例产金属产金属β内酰胺酶的菌株。痰热清注射液由熊胆、金银花、连翘、黄芩、山羊角五味中药组成。部分成分具有清热解毒、化痰、抗菌消炎等作用;还具有抗生素所没有的对多种病毒的抑制作用,并能增加机体抵抗力,促进白细胞吞噬功能[810]。

　　综上所述,在治疗肺部感染铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌时,循证治疗和经验治疗在效果上有显著差异;特别是耐药程度较高的细菌,治疗效果的好坏与治疗方案(如联合用药,支持疗法和患者的基本情况等)等多种因素密切相关。

【参考文献】
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