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摘要：目的 探讨双U形回肠原位膀胱和去带乙状结肠原位膀胱术的疗效。方法 31例膀胱癌，全部行根治性膀胱切除术，其中10例行双U形回肠原位膀胱术，21例行去带乙状结肠原位膀胱术。结果 31例手术时间4.5-7h，平均5.6h，31例随访4-36个月，平均19.5个月，两组病人均控尿良好，3例高氯血症，4例轻度腹泻(均为回肠组)。膀胱造影未见输尿管反流，IVU示左肾盂轻度积水3例，新膀胱容量220-400mL，平均315mL，新膀胱充盈时最大压力2.5-4.9kPa(回肠组)、2.1-5.8kPa(乙状结肠组)。结论 双U形回肠和去带乙状结肠均为理想的贮尿囊，操作简单，并发症少，疗效可靠，而去带乙状结肠原位膀胱更接近生理膀胱，很少引起代谢紊乱和腹泻。
关键词：膀胱癌；根治性膀胱切除；回肠；乙状结肠新膀胱。
自1999年11月-2005年1月我们对31例膀胱癌患者行根治性膀胱切除术，分别采用双U形回肠原位膀胱术和去带乙状结肠原位膀胱术，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组31例，男25例，女6例，年龄51-79岁, 平均65.3岁。膀胱移行上皮细胞癌28例，腺癌3例。WHO分级，G1 5例(均为多发癌)，G2 17例(多发及复发癌)，G3 9例(6例为浸润癌)。TNM分期，T1 N0M0 3例，T2 N0M0 22例，T3 N1M0 6例。
1.2 手术方法
膀胱全切除采用传统的切除方法和蔡松良介绍的方法切除膀胱，其中10例行双U形回肠原位膀胱术：距回盲部15cm处截取回肠40-60cm，对系膜缘以电刀纵行切开，近断肠襻向心折叠成U形，邻近缘侧侧缝合，建成膀胱后壁和顶壁，再上下缘U形折叠连续缝合成卵圆形贮尿囊与尿道正位吻合。21例行去带乙状结肠原位膀胱术：截取乙状结肠20-25cm，剔除二根结肠带及两带间的环行肌，两断端封闭缝合，取最低部位与尿道正位吻合。输尿管与贮尿囊的吻合采用2种抗反流方法：①Leedbetter吻合法，将输尿管在贮尿囊合适的部位戳孔引入，并在黏膜下潜行2cm与贮尿囊黏膜吻合；②插入式吻合法，将输尿管断端剪开0.5cm，并翻转形成乳头，以30肠线缝合固定，再将输尿管末段在贮尿囊合适的部位直接戳孔插入贮尿囊1-1.5cm，在贮尿囊外缝合贮尿囊与输尿管浆肌层4针。
2 结 果
31例手术时间为4.5-7h，平均5.6h，术中出血400-800mL，平均540mL，31例随访4-36个月，平均19.5个月，术后3-4周拔尿管，均有不同程度尿失禁，2-3个月后基本能控尿，其中10例回肠新膀胱者排尿4-5次/d，偶有夜间尿失禁，不需尿垫，21例乙状结肠新膀胱者排尿6-8次/d，4例夜间尿失禁，需佩带集尿器，4个月后白天尿控率为100%。
生化检查有3例高氯血症(回肠新膀胱组)，4例轻度腹泻(回肠新膀胱组)，半年后均恢复正常，半年后有15例做膀胱镜检查示输尿管末端均呈乳头状，喷尿良好. 膀胱造影未见输尿管反流，IVP示左肾盂轻度积水3例，新膀胱容量220-400mL，平均315mL，新膀胱充盈时最大压力为2.5-4.9kPa(回肠组)，平均3.6kPa、2.1-5.8kPa(乙状结肠组)，平均3.9kPa。
3 讨 论
随着病人对生活质量的高要求和医生技术水平的不断提高，一方面病人对治疗提出更高的要求，另一方面医生对膀胱癌的治疗也不仅仅局限于癌瘤根治的概念上，而需要考虑到术后如何提高病人的生活质量的问题，所以从传统的不可控回肠膀胱术(Bricker手术)到可控膀胱术(Kock手术)，1988年Hautmann\[1\]首先采用回肠可控原位膀胱术成功后，经过专家们的不断改进、完善，目前较为理想的手术为Hautmann的W形回肠原位膀胱术和去带乙状结肠原位膀胱术\[23\]。
在开展此项工作的初期，我们按照俞天麟\[4\]介绍的方法常规行盆腔淋巴清扫，结扎双侧髂内动脉，顺行切除膀胱，手术时间长(2.5-3.5h)，出血较多(600-1200mL)。从2000年开始我们采用蔡松良\[5\]介绍的方法顺逆结合切除膀胱，不常规结扎髂内动脉及盆腔淋巴结清扫术，若为浸润性膀胱癌行区域淋巴清扫，手术时间明显缩短(1.5-2h)，出血量也明显减少(200-350mL)。
本组10例采用Hohenfellner\[6\]介绍的方法截取回肠40-60cm，双U形折叠制成卵圆形贮尿囊，已完全去管化，其容量大，顺应性好，术后3个月尿控率为100%，个别病人有轻度高氯血症和腹泻，可能与截取回肠过多有关(＞50cm)，半年后完全缓解。可以达到Hantmann的W形回肠原位膀胱术的效果，但操作较W形回肠膀胱术简单，手术时间短。
本组21例采用梅骅等\[7\]推介的乙状结肠剔除二根结肠带和肠壁环行肌的方法, 可使结肠容量较去带前增加2倍左右，去带前容量为150-200mL，去带后容量为300-600mL，与刘春晓\[8\]报告的接近。其优点是：①容量大，顺应性高；②不产生代谢紊乱；③手术操作简单，并发症少。
输尿管与贮尿囊的吻合采用2种方法，最初采用Leedbetter吻合法。发现抗反流效果可靠，但有吻合口狭窄发生(2/16)，以后我们采用先将输尿管断端翻转缝成乳头，再直接插入贮尿囊内1-1.5cm，只缝合固定浆肌层，不做黏膜下隧道，既有良好的抗反流效果，又不发生吻合口狭窄(0/15)。
并发症，本组31例术后1例发生漏尿，经引流2周后愈合，2例发生肠梗阻(均为回肠组病人)，经保守治疗缓解，漏尿发生的原因为冲洗代膀胱时压力太大造成，术后一般冲洗每日2-3次为好，冲洗时压力要适中，不主张持续冲洗。6例高氯血症和轻度腹泻的病人经对症处理半年后缓解。该6例病人截取回肠均为60cm，可能与截取回肠太长有关，发生代谢紊乱。
通过本组病人的观察与随访，认为双U形回肠原位膀胱术及去带乙状结肠原位膀胱术具有操作简单、实用、效果好和并发症少等优点, 值得临床推广应用。
参考文献：
\[1\]Hautmann RF, Egghart G, Frohne berg D, et al. The ileal neobLadder \[J\]. J Urol ,1988, 139(1):3942.
\[2\]Beson MC, Olssen CA. Urinary Diversion \[J\]. Urol Clin N Amer, 1992,19:779785.
\[3\]叶章群. 尿流改道和膀胱替代成形术 \[M\]. 北京：人民卫生出版社，344352.
\[4\]俞天麟，金锡御. 手术学全集：泌尿外科卷 \[M\]. 北京:人民军医出版社，313318 .
\[5\]蔡松良. 沈志坚. 男性膀胱全切除手术方法的改进 \[J\]. 中华泌尿外科杂志，1998,10(19):607608.
\[6\]Hohenfellner R, NOVick A主编，陆曙光译，泌尿外科手术创新与改良 \[M\]. 2000,9:405409.
\[7\]梅骅，周祥福，陈凌武. 去带可控盲升结肠膀胱术 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 1998,19(10):601603 .
\[8\]李虎林，刘春晓. 去带乙状结肠原位膀胱术50例临床分析 \[J\]. 中华泌尿外科杂志, 2004,5:314315.
作者简介：刘全明(1963)，男(蒙古族)，内蒙古集宁市人，副主任医师.
(浙江省温岭市中医院泌尿外科，浙江温岭 317500)
(编辑 雷立权)