原位尿流改道

    关键词：原位排尿；尿流改道

　　膀胱全切是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法。尿流改道或膀胱重建一直是膀胱全切后面临的重要课题。近20多年来尿流改道有了突飞猛进的发展，仅可控式尿流改道就有40余种术式。新的尿流改道方法为提高肿瘤治愈率和提高患者术后生活质量作出了重要贡献。

　　自上世纪50年代后发展起来的下尿路重建技术，主要有三种形式：①通道式的非可控式尿流改道(cutaneous urinary diversion)，以Brickers膀胱为代表；②腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道(cutaneous continent urinary diversion)，以Kock膀胱为代表；③原位尿流改道(orthotopic urinary diversion)，以Hautmann等的回肠新膀胱等为代表。上世纪90年代初Wenderoth等就提出真正意义上的膀胱替代是Camey I式与Kock膀胱的结合。

　　近年来，随着对人盆腔和尿道神经解剖学和组织学地深入研究，对尿道横纹括约肌的生理机制有了进一步的理解和认识，原位尿流改道的尿液可控机制有了较合理的解决\[13\]。它促进了原位排尿的尿流改道外科技术的发展，临床上也取得了较好疗效，为广大患者所接受，被临床医生所采用。目前，原位排尿的尿流改道不仅应用于男性，而且某些术式还成功应用于女性。

　　美国南加州大学对1971-1997年尿流改道方式统计结果表明：原位尿流改道的例数不断增加，曾被全球很多中心作为“金标准”的回肠膀胱(Brickers膀胱)已被原位排尿的尿流改道所替代。

　　目前，超过100例的大宗长期随访的病例不断涌现，总的说来这些术式的临床结果是满意的，通过不断总结各学者也提出了一些新观念，同时一些问题也有待深入研究。

　　1  原位排尿的尿流改道适应证进一步扩大

　　1.1  女性原位尿流改道已成为现实，并取得了较男性更好的效果  以往认为女性无尿道外括约肌，因此，女性原位尿流改道曾被视为禁忌。但近年的研究表明，女性控制排尿有两种机理：①尿道近段受盆神经丛支配，盆神经丛靠近膀胱颈和阴道侧壁，易在根治性膀胱切除时被切断\[2\]；②女性尿道中下1/3有来自自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配的横纹肌组织构成所谓的尿道横纹括约肌复合体，是女性重要的括约机制。这些研究结果为女性原位尿流改道术提供了解剖学和组织学依据，并得到了尿动力学检查结果证实\[23\]。我院34例女性原位回肠膀胱术后6个月昼夜尿液可控率分别为90%和86%，残余尿量为0-38mL\[4\]。

　　1.2  尿道复发原因更进一步明确  前列腺尿道侵犯与否，及前列腺侵犯的程度，是膀胱肿瘤行全切术后尿道复发的诸多危险因素中一个独立预示因素。这一认识使原位尿流改道的适应证范围比以往有所扩大。

　　Freeman等\[5\]总结2062例膀胱全切术后患者，证实尿道复发率为10.1%。可见，膀胱全切后尿道复发率并不高。Hardeman等\[6\]报道30例前列腺受侵犯的患者，11例(37%)复发，仅侵犯尿道黏膜者无复发；前列腺腺管及基质被侵犯者，分别有25%及64%的患者尿道复发。关键是前列腺尿道有无侵犯特别是腺管及基质有无侵犯，它已成为膀胱肿瘤全切术后尿道复发的一个独立预示因素。

　　尿道复发的原因目前多数学者认为与手术形式关系不大。一组174例回肠新膀胱和262例Brickers回肠膀胱，二者的尿道复发率分别为7.9%和11.5%\[5\]。

　　原位尿流改道术后尿道复发率仅2.9%，低于其他尿流改道术(11.1%)。这可能与尿液持续冲洗和新膀胱肠道黏膜分泌保护因子有关\[2\]。我院原位尿流改道者中尿道复发率为4%，这可能是我们在早期坚持膀胱三角有肿瘤则放弃原位尿流改道之故。

　　女性尿流改道仅1%复发，是因为女性随年龄增长尿道上皮化生的程度亦增加，60-70岁时鳞状化生几乎遍及整个尿道及膀胱三角。女性膀胱颈有侵犯者复发稍高。我院34例女性膀胱全切后原位尿流改道随访期间无尿道复发者。

　　总结各学者经验：①前列腺基质及腺管不受侵犯者；②膀胱全切时尿道残端冰冻切片阴性者都不应该排除在原位尿流改道之外。

　　1.3  关于盆腔复发问题  根治性膀胱全切后盆腔复发率约7%，其中有盆腔淋巴转移者，盆腔复发率约11%，无盆腔淋巴结转移者复发率为5%。因此，有学者提出膀胱癌根治术后即使有盆腔复发，复发率也很低。有学者据此提出膀胱周围组织有肿瘤浸润和淋巴结转移者，如预期存活时间有限，为获得更好的生活质量，也不应把原位尿流改道排除在外。

　　2  关于可控机制的外科技术

　　2.1  保护男性排尿可控机制的外科技术  保护男性排尿可控机制的外科技术，主要有以下几点：①处理盆底、肛提肌和尿道前部时应小心操作；②处理前列腺尖部尿道时不能距离尖部太远；③切断耻骨前列腺韧带时只要能处理前列腺尖部即可，不要分离太多；④处理背深静脉时在前列腺尖部分离，重建背深静脉和耻骨前列腺韧带，有利于术后可控性的恢复；⑤吻合新膀胱和尿道时尿道残端只缝黏膜和黏膜下，以免损伤尿道横纹括约肌；⑥保留部分前列腺包膜对可控的恢复亦有利；⑦保留男性盆神经分支的勃起神经，不仅可保护术后患者的性功能，而且可改善术后夜间控尿能力；⑧无论何种技术都需术中冰冻切片确定尿道残端边缘无癌浸润。

　　2.2  保护女性可控机制的外科技术  保护女性可控机制的要点有：①术前留置气囊导尿管可帮助分辩膀胱颈和尿道，以免损伤尿道横纹括约肌复合体；②保留阴道前壁的膀胱全切可保存近端尿道周围肌肉和韧带支持系统，并且需将穹隆部悬吊于Coopers韧带，以防阴道脱垂；③保留支配颈部和近段尿道的盆神经分支可减少术后出现新膀胱丧失可控性；④离断膀胱颈和尿道时需夹一钳于膀胱颈，以免肿瘤污染术野。

　　3  重视术后并发症的处理和对有关问题的研究

　　原位尿流改道术后并发症按发生时间分早期和晚期并发症。早期并发症主要有：与手术有关的如手术死亡率、肠梗阻、盆腔出血和肠吻合口瘘等，以及与贮尿囊有关的如失禁、感染和黏液堵塞等；晚期并发症主要包括输入和输出道的并发症、输尿管贮尿囊吻合处的并发症、与贮尿囊有关的并发症和上尿路并发症等。总结几组病例数较多，随访时间较长的文献报道结果如表1所示。结果说明原位尿流改道的手术并发症并不高于Brickers膀胱。

　　表1  尿流改道术后手术并发症（略）

　　3.1  结石的处理  一组半Kock膀胱术后并发尿路结石者为5%，一组随访5年的S形原位膀胱尿路结石发生率为5.7%，一组随访3年的W形原位回肠新膀胱有2.9%的患者发生结石。由于原位尿流改道术后部分患者因为有残余尿、反复自己导尿、感染和黏液沉积等可能导致贮尿囊结石，另外解剖结构改变，代谢改变也可诱发部分患者上尿路结石。目前，结石处理与普通结石处理的发展趋势一样，多倾向于微创治疗。新膀胱结石者多可通过经尿道的途径结合使用各种碎石器械进行处理，结石位于贮尿囊内比较隐蔽的部位者，可借软性膀胱镜加激光碎石等处理。对不宜行ESWL的输尿管结石，不论是否作了抗返流输尿管再植，逆行插管较难，多行顺行输尿管插管到新膀胱内，在其引导下行输尿管镜碎石取石。对于不宜作ESWL的肾结石可考虑作经皮肾镜碎石取石。

　　由于原位膀胱术结石成因进一步明确，如及时纠正代谢紊乱，改良贮尿囊构建方式，有效控制感染，及时彻底清除沉积的黏液，以及改良缝线等，术后结石的发生率有望降低。

　　3.2  输尿管贮尿囊吻合处狭窄  Lin等\[13\]认为，尿流改道后输尿管贮尿囊吻合处狭窄率为4%-8%，常对上尿路造成严重后果，是术后肾切除的主要原因。理论上虽可通过腔镜扩张或切开等处理，但实际常较难处理。有学者将输尿管直接吻合于贮尿囊上，并与抗返流再植者比较后发现，虽然返流率高一些，但返流不致于对上尿路造成明显损害，吻合处狭窄率可降低。因此，认为返流的后果优于狭窄。目前认为，重要的是低压的膀胱，而不是抗返流与否，直接吻合是一种简单而安全的方法。Studers低压回肠膀胱的结果也证实了这种看法。

　　3.3  术后夜间尿失禁的研究进展  ElBahnesawy\[14\]对100例夜间失禁的半Kock膀胱和W形回肠新膀胱作动力学检查，并与50例控尿良好者比较，多因素分析发现失禁者残余尿量较大，贮尿囊往往频繁出现较强的收缩波。而尿道压和患者的年龄似乎不是夜间失禁的主要原因。导致残余尿量较多和贮尿囊频繁出现较强收缩波的原因并不清楚，有必要作深入研究。有学者报道保留神经的膀胱全切可获得良好的控尿能力，目前，保留勃起神经的手术往往用于年轻患者。Hautmann等认为大于70岁者，术后控尿能力较差。因此，对高龄患者作保留神经的手术能否真的减少夜间失禁需要进一步研究。对年轻患者作保留精囊和勃起神经的全切术，其适应证较窄。

　　为解决夜间失禁，Smith等\[15\]利用肠片作一新尿道(neourethral)，14例患者中12例术后12个月获得良好可控，只是残余尿增加而需自己导尿者较文献报道的多。我院也为了降低术后夜间失禁的发生率，也作了一些探索，如14例保留勃起神经和部分前列腺包膜(2例还保留了精囊和输精管)的膀胱全切，术后3个月全部获日间可控，夜间可控者12例。12例保留了性功能。

　　3.4  术后尿失禁的腔内治疗  对术后尿失禁者，不论男性还是女性，均可考虑腔内注射治疗。我院对11例(3例女性)尿失禁患者在尿道括约肌处作Teflon黏膜下注射液，术后7例失禁明显好转。Pruthi等\[16\]认为尿道黏膜下注射是一种安全而较有效的方法，如无效且失禁较重的女性可考虑作微创尿道悬吊。

　　3.5  原位尿流改道术后代谢并发症  由于长期酸中毒导致的骨溶解吸收(或骨脱钙)，故对严重酸中毒者应适当纠正酸中毒。

　　近年来，多位学者对尿流改道术后患者贮尿囊肠黏膜的观察随访表明，一方面由于尿液直接作用，导致肠道慢性炎症反应，另一方面由于尿液压力持续作用于贮尿囊壁可导致肠微循环灌流量减少，微血管密度降低，肠绒毛和微绒毛均出现萎缩，导致肠道吸收和分泌功能降低。因此，吸收所致的代谢紊乱随术后时间延长可降低。由于分泌功能逐渐降低，肠贮尿囊分泌黏液堵塞尿道的机会也逐渐减少。我院对术后患者的随访表明，黏液堵塞尿道主要发生在术后早期，随术后时间延长，黏液堵塞尿道的机会减少。

　　肠切除可能导致营养吸收不良。如切除回肠末段的回结肠原位膀胱就有维生素B12吸收不足的可能。由于维生素B12的体内储量可供一成人使用4-5年，对是否有维生素B12缺乏，可能随访5年以上才能定论。

　　4  微创技术在膀胱全切原位膀胱重建中的应用

　　随着腹腔镜技术的进步和经验积累，腹腔镜技术逐渐应用于盆腔手术，从初期的膀胱颈悬吊，盆腔淋巴结活检或清扫等到前列腺癌根治术均可用腹腔镜来完成。Gill等\[17\]和Gaboardi等\[18\]先后报道了腹腔镜膀胱全切回肠新膀胱术。这无疑是微创外科技术的一个新动向，也同时证明了腹腔镜能够完成复杂的开放手术，只是其对医师、器械和技术要求均较高，手术时间较长，仅能在少数腔镜中心开展。将来机器人辅助的腹腔镜(Robotassisted laparoscopy)定能对此类手术的开展有所帮助。

　　总之，对不断进步完善的尿流改道来说，原位尿流改道是一重大进步。原位尿流改道术①排尿状态和量均较好，保留了正常的排尿生理；②避免了肠道造口或使用集尿器，改善了患者形象，使其有了更接近正常的生活；③对男女患者都有较好的效果；④微创外科技术的进步和其在原位尿流改道及其手术并发症处理中的应用，必将推动尿流改道技术的进步。

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　　(编辑  雷立权)

　　作者简介：徐鸿毅(1939)，男(汉族)，四川，教授，主任医师.

　　(昆明医学院第二附属医院泌尿外科，云南昆明  650101)