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Multivariate analysis of the outcome of treatment of male traumatic urethral stricture
Yin Yonghua, Chen Lingwu, Zhang Yonghai
(Department of Urology, The Peoples Hospital of Shajing, Shenzhen 518104; Department of Urology, First Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510080;Department of Urology, Central Hospital of Shantou, Shantou 515000, China)
ABSTRACT: Objective To discuss the factors affecting the outcome of treatment of traumatic male urethral stricture. Methods The maiden therapy effects of 64 cases of traumatic urethral stricture were reviewed and tested by Logrank and Chisquare test and partitions of χ2. Results The patients were divided into 2 groups according to the length of the stricture. In group 1, the length was 0-2cm, in group 2, it was 2-4cm. The recurrence rate in group 2 was significantly higher than that in group 1(P<0.05). The recurrence rate in patients with perioperative urinary infection was significantly higher than that in patients without perioperative urinary infection(P<0.05). In maiden therapy, the recurrence rate in patients with urethral dilatation was significantly higher than that in patients with anastomotic urethroplasty(P<0.05), but there was no significance between urethral dilatation and internal urethrotomy(P>0.05). The recurrence rate in patients with internal urethrotomy was significantly higher than that in patients with anastomotic urethroplasty(P<0.05). Conclusion ① The incidence of urethral stricture recurrence is related to the length of the stricture after urethrotomy. If the length of the stricture is shorter than 2cm, the incidence of urethral stricture recurrence is low, and vice versa. ② After anastomotic urethroplasty, the incidence of urethral stricture recurrence is related to operation, but not related to the length site of the stricture, and previous stricture treatment. If a tensionfree, complete excision of the scar tissue anastomotic urethroplasty can be achieved, the incidence of urethral stricture recurrence is low.
KEY WORDS: urethral stricture; traumatic; male; effect; multivariate analysis
摘要：目的 探讨影响外伤性尿道狭窄治疗效果的相关因素。方法 对64例外伤性尿道狭窄的初次治疗效果进行回顾性多因素分析，用卡方、卡方分割及生存分析的统计方法分析其疗效。结果 在狭窄复发的因素中，狭窄长度分组(0-2cm；2-4cm)的P值<0.05，围手术期尿路感染的P值<0.05，狭窄期初次治疗方式(尿扩，尿道内切开，尿道吻合)的P值<0.05。结论 ①尿道内切开治疗外伤性尿道狭窄，其疗效与狭窄长度有关，狭窄长度<2cm复发率低，＞2cm复发率高；②尿道吻合治疗外伤性尿道狭窄，其疗效与狭窄长度、狭窄部位、既往手术史无关，与手术本身有关。即术中彻底切除狭窄疤痕及坏死组织、吻合无张力则复发率低，反之则高。
关键词：尿道狭窄；外伤性；治疗效果；男性；多因素分析
男性外伤性尿道狭窄的治疗方法一般取决于狭窄的部位、长度和严重程度，可见治疗方法的选择可能对临床疗效产生重要影响。不同的治疗方法其影响因素亦不尽相同。本文通过收集10年间(1993年5月至2002年9月)在中山大学附属一院住院采用尿扩、尿道内切开和尿道吻合治疗的64例男性外伤性尿道狭窄患者治疗效果的资料并进行回顾性分析，以期发现其中影响治疗效果的重要因素，为临床上合理选择治疗方法、提高疗效提出有益的建议。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集10年间(1993年5月至2002年9月)在中山大学附属一院住院采用尿扩、尿道内切开和尿道吻合治疗的64例，其中骨盆骨折所致49例(儿童15例，成人34例)，平均年龄26.6岁(5-74)。会阴部骑跨伤所致15例(儿童2例，成人13例)，平均年龄37.13岁(12-68)。狭窄长度分两组，0-2cm组30例(14例复发，46.6%)，2-4cm组34例(26例复发，76.5%)。围手术期尿路感染43例(39例复发，90.6%)，围手术期无尿路感染21例(1例复发，4.7%)。狭窄期初次治疗方式中，尿扩22例(20例复发，90.9%)；尿道内切开21例(16例复发，76.2%)；尿道吻合21例(4例复发，19%)。
1.2 统计学方法 对64例外伤性尿道狭窄的初次治疗效果进行回顾性多因素分析，用卡方、卡方分割及生存分析的统计方法分析其疗效。所有数据分析均应用SPSS11.5统计软件统计分析。
2 结果
2.1 复发因素确定 选取尿道狭窄治疗后复发的可能因素如病因、狭窄部位、狭窄长度分组(0-2cm，2-4cm)、围手术期尿路感染、狭窄期初次治疗方式(尿扩、尿道内切开、尿道吻合)、术前并发症等并对其进行卡方分析，发现狭窄长度分组、围手术期尿路感染、狭窄期初次治疗方式的P值<0.05(表1)，有统计学意义，表明它们是影响尿道狭窄复发的因素。
表1 影响外伤性尿道狭窄复发的单因素卡方分析（略）
2.2 卡方分割统计检验 进一步将狭窄长度分组(0-2cm，2-4cm)和狭窄期初次治疗方式(尿扩、尿道内切开、尿道吻合)组合进行卡方检验，发现有组间差异(表2，表3)，行卡方分割统计检验P值<0.01，有统计学意义(表4)，表明尿道内切开治疗效果与狭窄长度有关，狭窄长度<2cm复发率低，＞2cm复发率高；尿道吻合治疗效果与狭窄长度无关。
表2 狭窄长度分组与尿道狭窄初次治疗方式组合分组情况（略）
表3 狭窄长度分组与尿道狭窄初次治疗方式组合分组复发情况（略）
表3经卡方检验，χ2=37. 535, P值<0.01，说明有组间差异，再进行卡方分割统计学检验，结果见表4。
表4 卡方分割统计分析（略）
2.3 多因素分析 见表5。
表5 Cox-Regression多因素分析狭窄复发因素（略）
用多因素CoxRegression法分析围手术期尿路感染、狭窄期初次治疗方式对尿道狭窄复发的影响，结果显示围手术期尿路感染P值<0.05有统计学意义，说明有围手术期尿路感染者狭窄复发率高；尿道内切开与尿扩比较的P值＞0.05无统计学意义，尿扩与尿道吻合比较P值<0.05有统计学意义，尿道内切开与尿道吻合比较P值<0.05有统计学意义。说明尿道狭窄期初次治疗方式中，尿道吻合治疗后不易复发，而尿道内切开和尿扩治疗后易复发。
3 讨论
男性尿道狭窄是由于各种原因使尿道黏膜或其下的尿道海绵体形成疤痕引起尿道腔管径缩小，或因外伤使尿道分离而在分离处导致纤维化使尿道闭塞\[12\]。炎症、外伤、医源性损伤以及先天性的发育异常均可导致尿道狭窄。其病理形成过程\[1\]是尿道表面正常的假分层柱状上皮变成柱状上皮，由于柱状上皮缺乏假分层柱状上皮不透水的特性，导致尿外渗和尿道海绵体纤维化，使尿道腔缩小，如并发尿道感染，则可引起尿道腺体的微小脓肿，进一步加重尿道海绵体纤维化。
治疗外伤性尿道狭窄疗效最理想的方法是将尿道疤痕彻底切除，端对端直接吻合，这样愈合后疤痕少，再狭窄机会减少。Koraitim\[3\]分析130例行尿道吻合术的尿道狭窄病人的治疗结果，认为手术成功的关键是彻底切除疤痕及坏死组织、无张力吻合，而既往手术史、狭窄长度、尿路感染等因素不影响手术效果。本组病人中，采用尿道吻合病例21例，仅4例复发(19%)。其中，狭窄长度<2cm的10例，复发1例，＞2cm的11例，复发3例，经卡方分割统计P>0.05，无统计学差异，说明尿道端端吻合术后狭窄复发与狭窄长度无关。同时将狭窄部位、病因、术前并发症、是否单纯或复杂狭窄等因素作统计分析均无统计学差异，围手术期尿路感染经统计分析有统计学差异，说明尿道狭窄疤痕切除端端吻合除与围手术期尿路感染有关外，主要与手术本身密切相关。本研究中狭窄复发的4例患者，主要与术中疤痕及坏死组织切除不彻底、吻合有张力密切相关，也与围手术期尿路感染有关。
外伤性尿道狭窄病人，狭窄部位常位于膜部和前尿道，该部尿道有尿道海绵体，此部位尿道狭窄常伴有尿道海绵体纤维化，而尿扩只能治愈狭窄限于尿道黏膜而没有海绵体纤维化的尿道狭窄\[4\]，所以外伤性尿道狭窄病人尿扩后容易复发。本组中，尿扩22例，20例复发,复发率90.9%。
尿道内切开术治疗尿道狭窄操作相对简单，但其缺点是疗效维持短暂、复发率高。影响尿道内切开的疗效除尿道狭窄长度外,尿道瘢痕能否彻底切除也是一个重要因素。Steenkamp等\[5\]认为与狭窄长度有关而与狭窄部位无关，狭窄长度<2cm复发率低，>4cm复发率高；国内张青汉等\[6\]认为与疤痕能否切除干净有关，如术中彻底切除疤痕、所切通道相对宽敞并保持通道壁光滑平整可降低复发率。尿道内切开后加用电刀或激光切除瘢痕，其疗效优于单纯冷切开\[78\]。Djulepa等\[9\]发现彻底切除多余的纤维组织有利于上皮生长爬行，加速上皮化，但多次切开切除与不良的预后有关\[10\]；也不能因术后暂时的缓解认为是尿道内切开术的成功，第2次或多次尿道内切开事实上无助于提高成功率\[4\]。一般认为2-3次内切开术后仍复发的狭窄应改开放手术，否则将增加修复的困难及失败率\[1112\]。本组中，尿道内切开21例(16例复发,76.2%)，其中，狭窄长度<2cm的7例，有2例复发(28.6%)，>2cm的14例，全部复发，经卡方分割统计P<0.05，有统计学意义，表明尿道内切开治疗效果与狭窄长度有关，狭窄长度<2cm复发率低，>2cm复发率高。除狭窄长度外，对于外伤性尿道狭窄病人，常伴有深部海绵体纤维化，通过尿道内切开难以彻底切除瘢痕，也是易复发的一个因素。
参考文献：
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(编辑 雷立权)
作者简介：尹永华(1968),男(汉族),江西莲花县人,外科学硕士. Email: yyonghua@sina.com
(深圳市沙井人民医院泌尿外科，广东深圳 518104；中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州 510080；广东汕头中心医院泌尿外科，广东汕头 515000)