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关键词：膀胱肿瘤；膀胱切除；尿流改道
膀胱切除术治疗膀胱肿瘤已经有100年以上的历史，19世纪末首例膀胱切除术在德国科隆完成。早期膀胱切除手术的局部复发率很高，提示需要更彻底的手术治疗方法，也就是根治性膀胱切除术。随着技术的进步，根治性膀胱切除术的死亡率由初期的30%以上逐渐降至1%-3%，尽管如此，由于手术创伤较大，对患者的生活质量也会造成较大的影响，因此如何合理的选择和应用根治性膀胱切除术及尿流改道的方法成为泌尿外科医生一直致力研究的课题。
1 膀胱肿瘤根治性膀胱切除术的选择
治性膀胱切除术仍然是治疗肌层浸润性膀胱肿瘤的主要方法。美国和德国倾向于早期行膀胱切除术，而另外有些国家如英国，从生活质量的方面考虑，则往往先选择放疗或者化疗，其次再考虑膀胱切除术。同时，基于患者一般情况以及年龄因素，很多肌层浸润性膀胱肿瘤并不适宜进行根治性膀胱切除术。对于这些患者，保留膀胱的手术结合辅助或新辅助放化疗不失为一个合理的选择。Ta和T1G1-2的患者基本上不考虑膀胱切除术。T1G3的患者是否早期行膀胱切除术仍有争论：如果有证据显示TUR术后有肿瘤残留，建议还是早期行根治性膀胱切除术；如果肿瘤通过TUR得以彻底切除，术后可进行BCG膀胱灌注治疗，对于BCG治疗无效者，再行根治性膀胱切除术。Tis经过BCG治疗无效或者有转化为浸润性肿瘤的趋势者，可以考虑进行根治性膀胱切除术。T2-T3b的肿瘤多数需要行根治性膀胱切除术，少数病例可选择保留膀胱的术式。区域淋巴结阴性的T4a患者也可考虑根治性手术治疗。对于非手术治疗无效或者保留膀胱的手术术后复发的病例，可以考虑膀胱切除术作为解救治疗。对于临床症状严重的患者，比如严重的出血，可以将膀胱切除术作为姑息治疗的手段。另外，极少数膀胱肿瘤患者经过治疗后出现膀胱挛缩，即使没有肿瘤存在，也可以考虑行根治性膀胱切除加尿流改道术。
2 根治性膀胱切除术的方式
根治性膀胱切除术，在男性包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜，至脐的脐尿管残余，膀胱周围脂肪，输尿管下段，前列腺，精囊，输精管壶腹部及盆腔淋巴结。在女性则包括膀胱及其顶部覆盖的腹膜，至脐的脐尿管残余，膀胱周围脂肪，包括尿道外口在内的整个尿道，子宫，输卵管，卵巢，阴道前壁前1/3和盆腔淋巴结。然后再进行膀胱替代成形及尿流改道术。一般认为，在女性，如果肿瘤侵犯到膀胱颈；在男性，肿瘤侵犯到前列腺部尿道，需进行尿道切除术。但也有学者认为可以根据尿道切缘的冰冻切片结果来决定是否行尿道切除术，不过尚缺乏长期随访的依据。通常一期进行尿道切除术，以免二期手术由于疤痕组织形成而导致手术困难。根治性膀胱切除术需进行区域淋巴结切除，有助于评价患者的预后。一般来说，淋巴结阳性的患者预后较差。多数学者倾向于切除闭孔、髂总、髂内、髂外、骶前、主动脉分叉等处的淋巴结，有研究认为广泛的淋巴结清扫可以提高患者的生存率。由于很多患者在术后出现勃起功能障碍，因此提出在根治性膀胱切除术中可视情况保留神经血管束，从而保留性功能。
3 尿流改道方法的选择
尿流改道手术已经有近200年的历史，它包括了肾、输尿管、膀胱及尿道的造口或者造瘘，还有各种类型的尿流复道。而对于进行根治性膀胱切除术的膀胱肿瘤患者来说，主要是指膀胱切除术后的膀胱替代成形及尿流改道。很长一段时间以来，尿流改道以及膀胱替代成形的研究进展缓慢，难以满足保留自主排尿以改善生活质量的要求。直至20世纪80年代初期，Kock报道可控性回肠膀胱术的成功经验后，各种异位可控和正位可控的膀胱替代成形及尿流改道术才不断推出。选择尿流改道方法的总原则是结合患者具体情况，在保证安全可靠的前提下，尽可能达到自主排尿的目的。
3.1 正位可控性肠道代膀胱术 正位可控性尿流改道是指新膀胱(即储尿囊)位于小骨盆，取代被切除膀胱的位置，通过尿道外扩约肌的舒缩来控制排尿，然后在腹压的作用下完成整个排尿过程。由于新膀胱是由尿道外扩约肌来控制排尿，尿液通过原有尿道排出，所以尿道外括约肌损伤或无功能、存在尿道梗阻性疾病如尿道狭窄、后尿道瓣膜或尿道结核者均不适宜施行这种手术。而膀胱肿瘤侵及前列腺和后尿道者，需行尿道切除术，也无法选择正位可控膀胱。需要指出的是，膀胱多发肿瘤、原位癌、肿瘤累及膀胱三角区或膀胱颈，现在不再认为是尿道切除术的绝对适应证。甚至有人认为即使肿瘤累及前列腺部尿道但是仅局限于粘膜，而膜部尿道的冰冻切片阴性，亦可考虑正位膀胱重建。但是肿瘤侵及前列腺间质仍然是正位膀胱的禁忌证，因为这些患者出现尿道复发的风险很高。肠道曾经进行过放射性照射或者曾有肠道结核病史、有肠黏连或者肠道病变不能截除足够肠管者，都是正位可控肠道代膀胱术的禁忌证。另外，一般情况较差、不能耐受较大手术者，也不宜选择此类手术。正位可控性肠道代膀胱术的术式很多，包括正位可控W形回肠膀胱术、正位可控S形回肠膀胱术、正位可控U形回肠膀胱术、正位可控Kock回肠膀胱术、正位可控Stanford回肠膀胱术、正位可控Studer回肠膀胱术、正位可控回结肠膀胱术、正位可控Goldwasser膀胱术、正位可控Maryland回肠膀胱术、正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术、正位可控乙状结肠球形膀胱术、去带盲结肠膀胱术、正位可控胃膀胱术等。这些术式的原理大同小异，主要是在构建新膀胱的方式以及抗返流机制上有所区别。在以上术式中，正位可控U形回肠膀胱术(即Camey 术式)由于肠管未经去管化且新膀胱不呈球形，容易因肠管蠕动及膀胱内压增高而导致遗尿，现已很少应用，；正位可控Kock回肠膀胱术的疗效令人满意，但是手术较为复杂，技术要求较高，所需时间较长。正位可控Stanford回肠膀胱术以及正位可控Maryland回肠膀胱术的手术步骤相对简单，并发症少，尿控功能也较为满意，近来为很多临床医师所选择。正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术的优点是新膀胱容量大，压力低，出现尿失禁的几率较低。正位可控乙状结肠球形膀胱术则保留了回盲瓣，对患者的消化吸收功能影响不大。正位可控胃膀胱术据报道效果令人满意，减少了电解质紊乱的发生，对于短肠综合征及肾功能不全的患者较为适用，不过手术复杂，创伤大，临床资料尚不多。
3.2 异位可控性肠道代膀胱术 异位可控性肠道代膀胱术是指新膀胱并不在原膀胱位置而位于腹腔内，尿液通过间歇自身导尿经原尿道以外的输出道排出，排尿仍具有可控性。对于由于膀胱肿瘤侵及尿道或前列腺、或者由于存在尿道疾患而不适于正位可控性肠道代膀胱术的患者，可考虑选择异位可控性肠道代膀胱术。异位可控性肠道代膀胱术包括异位可控性回盲肠膀胱术、异位可控性回盲肠升结肠膀胱术、异位可控右半结肠横结肠膀胱术、异位可控回肠袖套缩窄回结肠膀胱术、异位可控Rome回肠膀胱术、异位可控回肠补片直肠膀胱术、异位可控回肠膀胱术、异位可控横结肠膀胱＋胃管造口术、异位可控胃膀胱术、输尿管及输卵管输出道术等。这些术式主要是在储尿囊的构建方式、尿控以及抗返流的机制上有所不同。总结以上术式，常见的尿控方式包括如下三类：阑尾输出道法、Kock乳头法、基于回盲部及末段回肠套叠/缩窄的方法；而研究较多的储尿囊则分别为Kock、Indianna、Mainze三种类型。阑尾作为一个盲管可以用于原位或转位后的尿流输出道，通过类似于输尿管结肠吻合的粘膜下隧道机制，可以达成满意的尿控效果，但是如果阑尾缺如或者较短、患者较为肥胖，则不适宜选择阑尾输出道法。Kock乳头法的尿液可控程度较高，但是存在乳头缺血或者滑脱而导致漏尿的缺点。基于回盲部及末段回肠套叠/缩窄的方法效果可靠，临床上应用较多。Kock储尿囊，又称可控回肠膀胱术，自其1982年首次报道以来，唤起了诸多泌尿外科医师探索尿流改道方式的热情。该术式本身也由Skinner等人不断进行改进，但是并发症以及需要再次手术的几率较高，其地位已经受到其他术式的挑战。尽管Mainze储尿囊也不断得到改进，但其尿控机制的可靠性受到怀疑，有些学者不推荐应用。Indianna储尿囊则利用回盲瓣及末段回肠套叠/缩窄作为尿控手段，效果较为可靠，获得了很多学者的认可。
膀胱肿瘤根治性膀胱切除术及尿流改道方法的合理选择及应用3.3 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。由肛门括约肌控制排尿的尿流改道，比如输尿管乙状结肠吻合术，理论上也属于异位可控性肠道代膀胱术范畴，这里为了方便起见，我们将其列入非可控肠道代膀胱术进行讨论。现在应用最多的非可控肠道代膀胱术是回肠膀胱术。回肠膀胱手术操作相对简单，并发症相对较少，且有完整的长期随访资料得以借鉴。缺点是腹壁有可见的瘘口、瘘口需终生护理，且有漏尿的可能，对患者的社交、运动等具有一定负面影响。对于短肠综合症、小肠炎或者小肠激惹的患者，可以考虑各种结肠代膀胱术。输尿管结肠及结肠直肠吻合术(即Modelski膀胱术)属于改良的粪尿合流手术，曾在临床上盛行多年，后由于容易发生逆行感染、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症而较少应用。输尿管乙状结肠吻合术是最早出现的可控性尿流改道技术，尽管同样存在粪尿合流手术的缺点，但是由于其操作简单，对于不能耐受较大手术的患者也不失为一种可选的手术方式。各种粪尿分流的直肠膀胱术，如直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术，由于粪便从皮肤造口排出，对生活质量有较大影响，现一般仅在少数病例得到应用。
4 结 语
膀胱肿瘤患者是否进行根治性膀胱切除术以及选择哪种尿流改道方式，需要根据肿瘤的分期分级、患者的年龄、一般情况和意愿作出个体化的选择，同时还要考虑到手术者对所选术式的熟练程度，以尽可能达到临床治愈肿瘤、保障生活质量的目的。
作者简介：叶章群(1954)，男(汉族)，教授，博导. 研究方向：泌尿系结石、泌尿系肿瘤等. Email: zhangqunye@yahoo.com.cn
华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科，湖北武汉 430030
(编辑 胡爱玲)