膀胱腺癌的诊断和治疗(附29例报告)

　　Management of adenocarcinoma of urinary bladder (reports of 29 cases)

　　Niu Haitao, Qiu Zhilei, Yang Huixiang, Zhang Yibing, Li Tao, Wang Yi, Sun Guang

　　(Department of Urology, the Second Hospital of Tianjin Medical University, Institute of Urology, Tianjin 300211, China)
　　ABSTRACT: Objective  To improve the diagnosis accuracy and the treatment of urinary bladder adenocarcinoma. Methods  Of the 29 cases of urinary bladder adenocarcinoma, there were 18 cases of primary bladder adenocarcinoma, among which 11 had underwent radical cystectomy and urinary diversion, while the others underwent partial cystectomy. Of the 9 cases of urachal adenocarcinoma, 6 received extended partial bladder resection, 3 underwent radical cystectomy and urinary diversion. 2 cases of signetring cell carcinoma received radical cystectomy and urinary diversion. Results  During the whole followup, 4 patients were lost, 25 were in control, followup times ranging from 5 months to 120 months. The 1 year survival rate was 64%(17 cases), the 2 year survival rate 60%(15 cases) and the 5 year survival rate 20%(5 cases). All the patients whose survival time exceeded 5 years were in the early stage. Conclusion  The key points to the treatment of adenocarcinoma of urinary bladder are early diagnosis, differentiation of primary adenocarcinoma and urachal adenocarcinoma, the most suitable operation method.

　　KEY WORDS: bladder cancer; adenocarcinoma; therapeutics

　　摘要：目的  提高膀胱腺癌的诊断与治疗水平。方法  29例中原发性膀胱腺癌18 例,其中行全膀胱切除、尿流改道11例，膀胱部分切除7例；脐尿管腺癌9例，6例行扩大膀胱部分切除术，3例行全膀胱切除、尿流改道；印戒细胞癌2例，行全膀胱切除、尿流改道术。结果  4例患者失访，25例患者随访时间为5个月-10年。生存1年者17例(64%)，生存2年15例(60%)，生存5年5例(20%)，生存时间超过5年者均为早期患者。结论  早期诊断、鉴别原发性膀胱腺癌与脐尿管腺癌、选择合适的手术方式是膀胱腺癌治疗的关键。

　　关键词：膀胱肿瘤；腺癌；治疗学

　　膀胱腺癌是少见的肿瘤，在尿路肿瘤中，腺癌可以单独发生于膀胱，也可以与其他种类的肿瘤混合发生，例如移行细胞癌、鳞状细胞癌、或者癌肉瘤，纯膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%，生物学行为较特殊,有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。我们对1985年3月至2000年12月经手术后病理证实的29例膀胱腺癌患者资料进行分析，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组29例，均为本院住院患者，其中男性18例，女性11例，年龄29-65岁，平均年龄为53岁。病程4月-20个月，其中12个月以上患者15例。经病理诊断，脐尿管癌9例，7例出现肉眼血尿，1例出现下腹部疼痛并包块，膀胱镜检查：肿块均位于膀胱顶部，实体性，表面伴溃疡。原发性膀胱腺癌18例，均有肉眼血尿，其中6例伴有尿频，尿急、尿痛；膀胱镜检查：肿块位于膀胱顶部5例，直径约1.5-5cm，实体性；11例位于三角区，2例发生于膀胱的侧壁。2例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚。所有患者术前均行CT检查，其中19例发现肿块向膀胱深层或者膀胱壁外浸润。按照1997年的UICC分期标准以及WHO移行上皮细胞肿瘤分级标准，术后病理结果为：T2a2例，T2b8例，T315例，T44例。G218例，G311例。

　　1.2  治疗方法  位于膀胱三角区的11例原发性膀胱腺癌及2例印戒细胞癌患者均行根治性膀胱切除+尿流改道。脐尿管癌患者中6例行膀胱部分切除+节段性整块切除包括脐部、联合韧带、膀胱上肿块、腹横韧带、膀胱顶周围的脂肪、腹直肌后鞘，3例行根治性膀胱切除+尿流改道。其余患者行膀胱部分切除术。膀胱部分切除术后定期行膀胱内灌注化疗，药物为丝裂霉素，每3个月作膀胱镜、胸片及腹部B超复查。全膀胱切除加尿流改道患者术后定期作B超、胸片及盆腔CT复查。所有患者在初次治疗时均未采用放疗及全身化疗。4例患者术后4-10个月复发，应用5氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素行全身化疗。

　　2  结    果

　　25例患者资料完整，随访时间为5个月-10年。1年生存17例(64%)，2年生存15例(60%)，5年生存5例(20%)。原发性腺癌随访14例，生存期1-4年9例，5例术后1年内死亡。脐尿管腺癌随访9例，1例死于手术并发症，5例存活超过5年。其他患者术后12-36个月死亡。2例印戒细胞癌患者术后生存均不足12个月。4例术后复发，1例化疗后获得部分缓解，生存14个月。

　　3  讨    论

　　膀胱腺癌表现有五类方式：①起源于膀胱的原发性腺癌；②脐尿管腺癌；③印戒细胞癌；④转移性腺癌；⑤与移行细胞混合的腺癌。本组主要讨论前3种表现方式。

　　3.1  诊断及鉴别诊断  膀胱腺癌的好发年龄是50-70岁，有轻度的男性偏向性，报道说男女的比例为2∶1。膀胱腺癌早期诊断困难，主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发生于顶部、三角区及膀胱颈部。与尿路上皮肿瘤相比，腺癌不倾向于多中心以及黏膜内复发。肿瘤倾向于浸润穿透黏膜层；膀胱壁内及膀胱动脉血管外膜外的局部扩散与膀胱腔内的生长很不成比例。如果麻醉下的双合诊检查的肿瘤范围比膀胱镜检查的范围大的多，则应该怀疑为膀胱腺癌。印戒细胞癌可以表现出特殊的生长方式，表现为弥漫性膀胱壁增厚，在这些病例中膀胱镜检查很少能精确指出异常区域\[1\]。本组患者的膀胱镜检查结果：脐尿管腺癌患者中，肿块均位于膀胱顶部，实体性，表面伴溃疡。原发性膀胱腺癌18例，肿块位于膀胱顶部5例，11例位于三角区，6例伴有腺性膀胱炎，2例发生于膀胱的侧壁，2例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚，无明显肿块。原发性膀胱腺癌(非脐尿管腺癌)与脐尿管腺癌的鉴别是非常重要的，因为涉及治疗方法的选择。两者的鉴别除细胞学检查外，应结合肿瘤的大小、肿瘤发生的部位、肿瘤周围黏膜所表现出的腺性膀胱炎等\[2\]。原发性膀胱腺癌常伴腺性膀胱炎, 多见于男性，本组6 例患者病理证实合并腺性膀胱炎, 且可见Von Brunn 细胞巢,在膀胱腺癌组织病理中可见到分化较好的高柱状上皮细胞,并呈不规则腺腔样排列，也可见癌细胞不成腺腔,而成不规则团块。脐尿管癌占原发于膀胱腺癌的20%-39%，主要的临床症状为耻骨上的肿块伴有血尿，好发于50-60岁之间，多见于女性，也可以发生于年轻的群体，90%以上的患者是发生于膀胱壁内的胚胎性残留的黏液分泌性腺癌，在MRI的矢状位成像上，肿瘤的范围清晰可见\[3\]。印戒细胞癌最常见的症状为血尿，多数为非脐尿管起源\[4\]。原发性脐尿管腺癌与继发性腺癌间的区别也很困难，仔细的检查原发性肿瘤以及周围的黏膜，结合分子生物学、免疫组织化学检查、微卫星排列、DNA倍体的测定等可能有帮助 \[56\]。

　　3.2  治疗  原发性腺癌很难施行保留膀胱的手术，本组11例位于三角区，伴有或不伴有术前放疗的根治性膀胱切除是首选的治疗。脐尿管腺癌的治疗通常为脐尿管切除及膀胱部分切除，有学者提倡术中冰冻标本检查手术的切缘，并认为广泛的部分切除(组织学检查证实切缘阴性)可提供几乎与根治性膀胱切除一致的生存率\[7\]。由于考虑到局部浸润的深度和广泛的病变范围，部分学者主张采用根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+脐尿管切除来治疗脐尿管腺癌\[7\]。腺癌通常为放化疗抵抗。本组4例复发，包括1例脐尿管腺癌，3例原发性腺癌，其中脐尿管腺癌患者获得了部分缓解，生存14个月。 Awakura等\[8\]报道了联合应用5氟尿嘧啶、亚叶酸、顺二氯二氨络铂动脉插管化疗明显的改善了膀胱腺癌的预后。Kasahara\[9\]等报道了对1例有远处转移的患者联合应用顺铂、丝裂霉素C、依托泊甙、四氢呋喃氟尿嘧啶4个疗程后，CT发现原发病灶明显减小，以及肝脏、肺、主动脉旁淋巴结转移灶的完全消失，随后患者实施了根治性膀胱切除以及输尿管皮肤造瘘，术后3年，没有肿瘤复发的迹象。但这些都是基于小样本之上的研究，尚缺乏足够的说服力，膀胱腺癌的化疗尚需进一步的研究。

　　3.3  预后  膀胱腺癌是高度恶性的肿瘤，预后极差，本组患者中生存1年者17例(64%)，2年生存15例(60%)，5年生存5例(20%)。6例生存超过5年的患者均为T2期，且均为脐尿管腺癌。Grignon\[10\]等报道了一组膀胱腺癌患者，总体5年存活率为55%，肿瘤的分期、分级、以及肿瘤的淋巴结转移是主要的预后影响因素，其中肿瘤的分期是重要的预测因素，非脐尿管癌预后似乎比较差，但差别没有显著性，组织学类型不是有显著性的预测因素。只有那些分期早、分化好的肿瘤可以获得长期的生存。ElSobky\[11\]等报道：相对于分期、分级及淋巴结转移来讲，微血管平均密度是一个独立的预后因子，血管平均密度> 26的患者预后明显差。el Sandid\[12\]等观察到印戒细胞癌患者中的CA 199升高可能有助于预测复发。一些免疫组织化学的方法也被推荐预测肿瘤的临床过程，如癌胚抗原、糖抗原199等\[13\]。结合本组病例及文献复习，早期诊断肿瘤、术前正确的临床分期、鉴别诊断原发性膀胱腺癌与脐尿管腺癌、对原发性膀胱腺癌及早行根治性全膀胱切除术、严格掌握膀胱部分切除指征、术中冰冻标本检查手术的切缘及肿瘤的综合治疗，是提高膀胱腺癌疗效的关键。

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　　作者简介：牛海涛(1976)，男(汉族)，博士生. 研究方向：泌尿系统肿瘤.Email: niuhaitao1976@yahoo.com.cn   

　　天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津  300211

　　(编辑  刘  华)