经尿道电汽化术联合电切术治疗大体积前列腺增生症

　　摘要：目的  探讨经尿道前列腺电汽化术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗大体积良性前列腺增生症(BPH)的安全性及疗效。方法  回顾分析体积大于60mL的345例BPH患者行TUVP联合TURP术的资料。结果  345例中术中转开放手术4例，术后因膀胱积血电切镜下止血1例，开放血块清除1例，手术时间55-125min，平均75min，出现前列腺电切综合症前兆症状2例。术后随访215例，时间为3月-5年，最大尿流率Qmax由术前7.4mL/s升至术后16.7mL/s，国际前列腺症状评分(IPSS)由术前26分降至术后9分，剩余尿(RU)由81mL降至12mL，无永久性尿失禁。结论  TUVP联合TURP治疗大体积BPH手术安全、疗效满意。

　　关键词：良性前列腺增生症；经尿道前列腺电汽化术；经尿道前列腺电切术

　　我们在1998年5月-2005年8月对体积大于60mL的345例BPH患者采用经尿道前列腺电汽化术TUVP联合经尿道前列腺电切术TURP 345例资料，疗效满意，现报告如下。

　　1  资料与及方法

　　1.1  临床资料  本组345例均具有手术适应证，年龄58-92岁，平均71.5岁。尿流动力学显示膀胱出口梗阻。68例有反复尿潴留史，45例长期留置导尿者术前行膀胱造瘘，65例合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿等内科疾病。术前经腹B超检查前列腺体积(0.52×前列腺三径的乘积)为60-154mL，其中大于100mL者24例。国际前列腺症状评分(IPSS)平均为26分，最大尿流率(Qmax)平均为7.4mL/s，剩余尿(RU)平均为81mL。对直肠指检有硬节者及前列腺特异抗原PSA大于4ng/mL者35例均予术前B超引导下经直肠前列腺穿刺病理报告为前列腺增生，并发膀胱结石24例。
 
　　1.2  治疗方法  采用美国CIRCON ACMI F25.6连续冲冼电切镜，冲冼液为50g/L甘露醇，冲冼高度为60cm，汽化切割和电凝功率为220W及80W。连续硬膜外麻醉加蛛网膜下腔麻醉下，置入F25.6汽化电切镜，先了解膀胱、前列腺、尿道情况，观察精阜的解剖标志，对合并膀胱结石者，21例先行钬激光碎石，3例结石较大者行小切口取石。术者先以Circon专利汽化铲状电极(Vapor Tome)，在两侧叶切至近包膜处，如遇有中叶增生明显影响电切镜进出者，宜先切除中叶。因前列腺体积较大，故可采用长条深切法，快速切除较多腺体，待一侧叶切至近包膜时，仔细予创面止血，再切另一侧叶及顶部，至此，将电切镜退至精阜，见前列腺尿道已切出一通道，包膜及精阜处残留少许腺体组织。更换电切环，改电切及电凝功率分别为160W及80W，充分电切近包膜的腺体，前列腺创面予修整光滑并彻底止血，膀胱颈口纤维环修整至与膀胱底部水平，精阜周围及超过精阜部位腺体应薄片、定终点切割法小心切除，且勿损伤尿道外括约肌。Ellik冲冼膀胱内切除之前列腺组织，再次电凝止血，置入F22三腔气囊导尿管，气囊注水后作持续牵引24h，膀胱持续冲冼1-2d，留置导尿3-5d。

　　2  结    果

　　345例中4例因术中出血较多，视野不清，经家属同意后转开放手术。3例因残留较多腺体，二周后行第二次电切术。手术时间为55-125min，平均为75min。2例出现电切综合征前兆症状，经激素、补钠及对症处理后好转。术后2例出现膀胱积血，即予急诊电切镜下止血1例，开放血块清除术1例。1例术后1周后出现上消化道大出血，经输血、抑酸治疗无效死亡。25例出现尿急、尿频，2周后好转。12例出现暂时性尿失禁，经口服舍尼亭及提肛训炼，2周后好转，无永久性尿失禁发生。3例出现膀胱颈口挛缩，2例行膀胱颈口内切开治愈，1例治疗后无效改为永久性膀胱造瘘术，2例出现尿道外口狭窄，经尿道扩张术后治愈。术后随访3-6月，Qmax平均为16.7mL/s，IPSS平均为9分，RU平均为12mL。本组患者术后排尿情况及各项指标与术前比较(t检验，P<0.01)有显著改善。

　　3  讨    论

　　BPH是泌尿外科的常见疾病，随着微创技术的发展，耻骨上经膀胱前列腺摘除术现已被腔内手术取代，TURP技术已成为治疗BPH的金标准，但术中创面出血，影响手术视野，常常在大体积前列腺手术中受到制约。近年来高新医疗设备如钬激光、绿激光由于其出血少、无水中毒、留置导尿及住院时间短等优点受到青睐\[13\]，但由于其价格昂贵，操作者学习时间长，部分病例疗效不确切，部分病例术后无病理检查等原因临床应用受到限制。TUVP技术是在TURP技术上发展起来的新技术，Circon专利的Vapor Tome汽化铲状电切电极，集汽化、电切、电凝于一身，厚电切环有11道沟槽放电汽化组织，在电切的同时，有较好的止血效果\[4\]。在大体积前列腺中，可先予Vapor Tome汽化铲状电极快速切除大部份腺体，切出一通道，如病人情况较差，可尽快结束手术，同样取得较好手术效果。再予电切环修整残存腺体及精阜周围腺体。但TUVP亦存在汽化切割、电凝功率较大，对组织损伤大，创面焦茄较多，术后血尿及膀胱刺激症状较重\[56\]，Vapor Tome汽化铲状切割电极在前列腺包膜处切割较钝，虽不易切穿包膜，但仍残存较多的前列腺组织，创面较为不平整，术后仍有较长时间血尿等缺点。而TURP技术中电切环由于功率小、热损伤小、切割精确，弥补了汽化电极汽化切割中的不足。通过对345例大体积BPH进行TUVP联合TURP，我们认为①先予TUVP切除大部分腺体，并在前列腺尿道形成一“通道”，创面予汽化电极彻底止血，再予电切环修整，精确切至前列腺包膜，对精阜附近及超过精阜的腺体，尽量采用小功率(120-160W)电切环薄片切割及定终点切割法切除。②手术时间并不是电切综合症(transurethral resection syndrome, TURS)发生的主要因素，本组病例最长手术时间为125min，但最好控制在90min内，仅2例发生TURS前兆症状，术中对手术时间长于90min者，宜监测血清钠离子浓度，并宜及早终止手术。③手术过程中应注意6点位置膀胱颈纤环与前列腺包膜连接处不宜电切过深，容易发生包膜穿孔导致冲液外渗，影响下一步操作。④冲冼高度不宜超过60cm，宜采用持续循环冲冼的前列腺汽化电切镜，术中注意多次膀胱排空，防止冲冼液外渗，对巨大前列腺，术前或术中宜行膀胱造瘘，减轻术中膀胱压力。⑤在处理前列腺尖部组织时，6点处前列腺组因有精阜作为参照物，常不易损伤外括约肌，12点前列腺尖部组织因紧靠外括约肌，电切时尤为注意，以免导致永久性尿失禁\[7\]。⑥电切结束后，Ellik吸尽腺体组织，应再次置入电切镜在低压状态下检查前列腺创面，若发现动脉性出血，应彻底止血。我们有1例患者因术中止血不彻底，膀胱积血较多致开放手术，应引以为诫。

　　参考文献：

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　　作者简介：沈伟华(1969)，男(汉族)，学士学位，主治医师. 研究方向：腔内泌尿外科. Email: hzlwf_mail@sina.com   

　　浙江省武警总队医院泌尿外科，浙江嘉兴  314000

　　(编辑  刘  华)