应用膀胱黏膜重建女性尿道

　　摘要：目的   探讨应用膀胱黏膜重建女性尿道治疗女性尿道肉阜早期癌变的疗效。方法   对10例女性尿道肉阜早期癌变患者行一期膀胱黏膜尿道重建术治疗。结果   10例均一期成形，术后随访3个月至9年，排尿正常，无肿瘤复发，无尿失禁及其他并发症。结论  对于女性尿道肉阜早期癌变及早期原发性女性尿道癌，应用膀胱黏膜尿道一期重建术治疗是可行方法。具有简单、安全、有效、并发症少的优点。

　　关键词：膀胱黏膜；女性；尿道肉阜；尿道癌

　　1996年4月-2005年9月，我们对女性尿道肉阜早期癌变10例患者行一期膀胱黏膜尿道重建术治疗，术后获3个月-9年随访，均成功，排尿正常，无肿瘤复发，无尿失禁及其他并发症，疗效满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组10例，年龄46-68岁，平均57.5岁；均在外院行尿道肉阜切除术，术后病理报告为尿道肉阜腺癌变，而要求入院行肿瘤切除术，无阴道前壁侵犯及全身及腹股沟淋巴结转移患者，均采用膀胱黏膜尿道重建术一期治疗。

　　1. 2  手术方法  手术在全麻或硬膜外麻醉下进行。手术主要步骤如下：①尿道肿瘤分离：截石位，作尿道外口创缘外侧环形切口，于6点处，作阴道前壁正中纵切口，长3.5cm，分离尿道至膀胱颈部。②切取膀胱黏膜:插导尿管，注入生理盐水至膀胱半充盈状态，切开膀胱肌层并用弯钳将其撑开，在黏膜与肌层间作钝性及锐性分离，剥离出一块6.0cm×4.5cm膀胱黏膜，膀胱内置蕈态导尿管转流尿液。③尿道成形：于膀胱颈部切断尿道，术中近端膀胱颈快速冰冻切片证实切缘为阴性，游离的膀胱黏膜片光滑面向内，用50肠线将黏膜片一端与膀胱颈间断缝合一周，然后插入18F导尿管，黏膜片包绕导尿管，检查成形黏膜尿道直径以及黏膜管与原切除尿道后的隧道大小相适合后，50肠线间断缝合形成管状，剪去多余黏膜，距膀胱颈4.5cm，将膀胱黏膜袖套状外翻。将黏膜边缘与切口皮肤缝合一周。拔除导尿管,更换为直径6mm多孔硅胶管插入尿道作支架。术后每天向支架管内注入庆大霉素生理盐水溶液。

　　1.3  术后处理  术后每天均以庆大霉素盐水(庆大霉素8万u加生理盐水40mL)持续湿敷创口，每天仔细清除血痂、分泌物及坏死组织，并以500mL生理盐水加庆大霉素24万u低压冲洗硅胶管。术后用洁尔阴的生理盐水清洗女性外阴及阴道，术后12d可夹闭膀胱造瘘管试行排尿1-2d，若通畅，则拔除膀胱造瘘管。

　　2  结    果

　　10例均一期顺利完成手术，病人术后第3-4天，见尿道外口黏膜轻度紫红色，第5-6天转为红色，第9-10天拔除支架管。第12-15天，拔除耻骨上造瘘管，创口Ⅰ期愈合。分别随访3个月-9年，排尿通畅，尿线粗，尿道外口与正常人尿道口相似，无肿瘤复发，无尿失禁及其他并发症。

　　3  讨    论

　　女性尿道短、宽、直，远侧2/3为鳞状上皮，与外阴相连，近侧1/3与膀胱黏膜相延续。一般女性尿道癌好发于中老年妇女，以鳞癌为主，移行细胞癌次之，腺癌最少见。对于尿道癌的治疗，国内外学者都主张原位尿道肿瘤切除。早期行尿道肿瘤切除和膀胱造瘘术，但患者生活质量差。采用保留膀胱颈的膀胱前壁肌瓣代尿道术，术后尿失禁并发症报道少，但尿道狭窄并发症时有发生，须行定期尿道扩张术\[1\]。膀胱黏膜与尿道上皮相似, 以及尿控能力在于尿道及阴道外括约肌完整及有效尿控尿道长度，是对于女性尿道肉阜早期癌变及原发性尿道癌(Ⅰ-Ⅱ)，无阴道前壁，无全身及腹股沟淋巴结转移患者，根治性肿瘤切除及行膀胱黏膜重建女性尿道术的理论依据。国内外多年已经证实膀胱黏膜治疗尿道下裂较好的替代材料\[2\] 。国外有研究发现，膀胱黏膜代尿道远期随访，膀胱黏膜形成的尿道与正常尿道更相似，证明膀胱黏膜是一种安全可靠的组织材料，Vyas\[3\] 及Sharifi\[4\]分别在22例与14例女性复杂膀胱阴道瘘患者中，使用膀胱黏膜一期修补膀胱阴道瘘口。如何减少术后感染、尿道狭窄、尿道憩室、尿瘘、尿失禁、移植物挛缩、肿瘤复发等并发症，以保证一期手术成功，其中对术中、术后每个细微环节的认真处理都很重要。一期完成的前提我们体会如下：①手术适宜症选择：女性尿道肉阜早期癌变及原发性尿道癌(Ⅰ-Ⅱ)，Grabstold分期\[5\] ，无阴道前壁侵犯，无全身及腹股沟淋巴结转移患者。②术中近端膀胱颈快速冰冻切片证实切端为阴性，达到根治性切除肿瘤。③切取膀胱黏膜大小及厚薄适中，移植尿道不宜过窄或过宽，剥离出一块6.0cm×4.5cm膀胱黏膜,膀胱黏膜尿道与膀胱颈部吻合宜4-6针，过密影响其生长。术中黏膜尿道直径以及黏膜管与原切除尿道后的隧道大小相适合，贴于原切除尿道后的隧道，以及膀胱黏膜袖套状外翻，以延长尿道长度，使全尿道长度达到4-4.5cm，将黏膜边缘与切口皮肤缝合一周，可有效解决形成新尿道会造成尿道憩室和尿失禁并发症，本法优点为形成的尿道宽阔而柔软不易发生疤痕挛缩。④防止术后感染及尿漏是手术成功的关键。术后由于出血、尿外渗、感染等原因, 常有血液、分泌物及坏死组织等形成的痂块紧密覆盖在切口表面, 如不及时清理或处理不当，常导致手术失败。2例患者应用50羊肠线吻合，后8例应用60Dexon 线缝合吻合口。术后采用庆大霉素盐水湿敷，其生理盐水对血块及组织渗出物均有良好溶解作用, 局部应用抗生素后组织内抗生素浓度高, 抗菌作用明显增强；从而减少全身用抗生素的种类、剂量及全身用抗生素的副作用。且湿敷可防止痂块形成，以及形成后易于软化清除，确保了创面分泌物及时引流。⑤常规耻骨上膀胱造瘘，作尿流改道，保持引流通畅，减少膀胱痉挛，避免尿液对新尿道刺激，避免水肿，降低感染机会。⑥使用多侧孔硅胶管作支架及引流，更有利于术后分泌物的引流。若分泌物过多时，用棉签从会阴部向尿道口方向挤压，使尿道内的分泌物尽量排出，以防止感染。Grabstold分期，对于早期原发性尿道癌(Ⅰ-Ⅱ)及早期尿道肉阜癌变的患者，应用膀胱黏膜尿道重建术，无疑是一种较好的选择，具有操作简单、安全、有效、并发症少的优点。

　　参考文献：

　　\[1\]金浩强，连保罗. 膀胱前壁肌瓣代尿道术治疗女性原发性尿道癌 \[J\]. 临床泌尿外科杂志, 1987, 2:242.

　　\[2\]Ndrich DE, mandy AR. Urethral strictures and their surgical treatment \[J\]. B J Ural, 2000, 86:571580.

　　\[3\]Vyas N, Nandi PR. Bladder mucosal autografts for repair of vesivaginal fistula \[J\]. BJU Int, 2002, 89(Suppl 1):5456.

　　\[4\]SharifiAghdas F, Ghaderian. Free bladder mucosal autograft in the treatment of complicated vesivaginal fistula \[J\]. J Urol, 2004,172(1):201203.

　　\[5\]Grabstold H. Cancer of the female urethra \[J\]. JAMA, 1996,197:835.

　　作者简介：汪灶昆(1973)，男(汉族),主治医师，硕士. 研究方向：泌尿腔内微创技术，泌尿系肿瘤和男性学. Email: wzk197305@163.com   

　　扬州大学附属泰兴市人民医院泌尿外科，扬州  225400

　　(编辑  钱春梅)