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Drug treatment of pelvic lipomatosis (report of 3 cases)
He Dalin, Zhao Jun, Liu Runming, He Hui, Wang Mingzhu, Nan Xunyi
(Department of Urology, The First Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)
ABSTRACT: Objective Pelvic lipomatosis is a rare disorder of benign mature adipose tissue proliferation around the bladder and rectum. Three cases of pelvic lipomatosis were reported, and the diagnostic, drug therapeutic and prognosis of pelvic lipomatosis were discussed. Methods Three males, aged 38, 52 and 58 respectively, presented irritative symptoms of lower urinary tract. One of them had discontinued gross hematuria and bilateral hydronephrosis when diagnosed. Intravenous pyelogram (IVP), plain abdominal radiograph, computer tomography (CT) scan, and cystoscope were performed as diagnostic procedures. All were treated with orlistat. Results The pelvic lipomatosis was diagnosed just depending on imageology. Intravenous urography classically showed a pearshaped bladder. Pelvic CT revealed increased homogenous fat around a thickened bladder. The cystoscopy of one patient failed. The irritative symptoms of lower urinary tract of three patients were relieved after two weeks treatment. The weight abated obviously after a half year. The patient with discontinued gross hematuria and bilateral hydronephrosis was checked by B ultrasonic (US) after a half year treatment, and the result showed that the hydronephrosis of one side disappeared; the other hydronephrosis and hydroureter abated obviously; and the hematuria disappeared. Conclusion IVU and CT are valuable to confirm the diagnosis of pelvic lipomatosis, which can be treated with operation, antibiotic therapy, hormonal therapy, radiotherapy, chemotherapy, and dietary control etc. Drug therapy is simple and effective. Potential malignization of the bladder lesions in pelvic lipomatosis suggests aggressive treatment. Close followup of such patients is recommended.
KEY WORDS:lipomatosis; pelvic; drug therapy; prognosis
摘要：目的 口服减肥药物治疗盆腔脂肪增多症3例，探讨该病的诊断、治疗和预后。方法 3 例男性患者，年龄38岁、52岁、58岁，行腹部平片、静脉肾盂造影(IVP)、CT，膀胱镜检查。均口服减肥药物治疗。治疗后1、3、6个月门诊复查。结果 3例患者均有尿频、尿急、夜尿增多、大便困难等症状。其中1例患者伴有间断肉眼血尿，就诊时影像学诊断双肾积水。减肥药物治疗2周后3位患者的尿路刺激症状开始缓解，半年后体重明显减轻。肾积水患者半年后复查B超显示一侧肾积水消失，一侧肾积水减轻，血尿消失。结论 盆腔脂肪增多症是一种少见的疾病，影像学检查可以确诊。减肥药物治疗可能是一种简单、有效、可靠的治疗方法。尽管盆腔脂肪增多症的病理学表现为良性病变，但由于会引起尿路梗阻而带来严重的病理生理后果，对盆腔脂肪增多症患者应以防止并发症的治疗为主，并密切随访。
关键词：脂肪增多症；盆腔；药物治疗；预后
Engels于1959年首次报道一种以盆腔内大量脂肪组织增生并包绕、浸润、挤压盆腔内脏器，使膀胱、输尿管下段、前列腺及直肠受到压迫向上移位而导致尿路梗阻，产生肾后性肾功能不全，进而危害机体的疾病[1]。1968年Fogg等第一次以盆腔脂肪增多症称谓[1]。我科于2001年至2003年收治3例盆腔脂肪增多症患者，经减肥药物治疗后症状缓解，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 3例患者均为男性，年龄38岁，52岁，58岁。2例因尿频，排尿不畅，腹胀，大便变细伴排便困难而就诊，1例因尿频、排尿不畅，间断血尿就诊。查体：下腹膨隆，可及下腹包块，边缘不清，导尿后不消失；腹肌韧，无明显压痛；直肠指检：前列腺位置抬高，仅及尖部。3例患者均行膀胱造影，钡剂灌肠，静脉肾盂造影(intravenous pyelogram，IVP)，CT及膀胱镜检查。3例患者膀胱造影显示膀胱颈部抬高，拉长，膀胱外形呈拉长的倒泪滴状，居盆腔中央，膀胱周围呈透明脂肪样征(图1)；钡灌肠显示直肠伸长，壶腹消失，肠壁僵硬(图2)；IVU 显示双肾及输尿管轻度积水；CT显示肾盂扩张，积水(图3)，盆腔大范围脂肪组织，膀胱受压，抬高，壁增厚(图4)。1例膀胱镜置入困难，显示尿道延长、膀胱后唇抬高，观察膀胱三角及双侧输尿管困难，膀胱黏膜呈慢性炎症改变，膀胱黏膜活检为腺性膀胱炎(图5)。1例膀胱镜置镜时感尿道明显延长，膀胱黏膜鹅卵石样隆起，膀胱黏膜活检诊断为腺性膀胱炎。另1例由于尿道延长以至于普通膀胱镜无法置入膀胱而镜检无法进行。结合临床和影像学检查诊断为盆腔脂肪增多症。
图1 膀胱造影示膀胱颈部抬高，拉长，膀胱外形呈拉长的倒泪滴状，居盆腔中央，膀胱周围呈透明脂肪样征，膀胱出口有充盈缺损表现（略）
图2 钡灌肠示直肠伸长，壶腹消失，肠壁僵硬（略）
图3 CT示肾盂扩张，积水（略）
图4 CT示盆腔大范围脂肪组织，膀胱受压，抬高，壁增厚（略）
图5 其中1例患者膀胱黏膜活检示腺性膀胱炎改变(×10)（略）
1.2 方法 3例患者确诊后给予口服减肥药奥利司他120mg，3次/d。加强减肥锻炼，控制饮食，特别是碳水化合物和脂肪的摄入，服药后1、3、6个月门诊复查、随访。
2 结果
口服奥利司他2周后患者尿频、尿急症状明显缓解，小腹隆起较前变小，腹胀明显减轻，腹部变软。双侧肾积水患者半年后B超复查显示原肾积水较轻一侧的肾积水消失，原肾积水较重一侧的肾及输尿管积水程度较前减轻，血尿消失。3位患者的体重均明显减轻。但盆腔脂肪堆积放射学征像改变不明显。
3 讨论
盆腔脂肪增多症是一种罕见疾病，主要表现在盆腔内有大量成熟的脂肪组织生长，压迫盆腔脏器如膀胱、输尿管、直肠，并因此产生相关脏器的压迫症状。1959年Engels报道5例患者在钡剂灌肠和膀胱镜检查时直肠和膀胱有“奇怪变形”，剖腹检查发现影像学改变是由于盆腔积聚了大量脂肪，并纤维化附着造成。1968年Fogg和Smyth也报道了5例类似病例，并以盆腔脂肪增多症命名。
3.1 病因及发病率 美国的盆腔脂肪增多症住院患者患病率大约是0.6/10万-0.7/10万，男∶女为18∶1，2/3为黑人[1]。随着人们对盆腔脂肪增多症的认识加深，患病率可能还会增加。盆腔脂肪增多症的发病原因不明，尽管许多患者有体重超过正常的趋势，但大多数不表现出明显肥胖[1]，其发病率与泌尿系感染不成正比，在盆腔脂肪增多症患者中检出的感染率也很低。盆腔异物、盆腔局部脂肪堆积、内分泌紊乱等推论，因不能解释大多数患者的病因而未被人们接受。有人认为盆腔脂肪增多症可能与HMGIC的染色体易位有关 [23]。HMGIC蛋白通常只出现于增生迅速的胚胎组织，在脂肪瘤中HMGIC蛋白也高表达。携带有截断HMGIC基因的转基因小鼠，可以产生许多伴有盆腔脂肪增多、膀胱增大和膀胱炎基因表型的现象[3]。
3.2 临床特征 盆腔脂肪增多症患者就诊时年龄大多数在20-60岁之间，男性为主。常以泌尿系统和消化道症状为主诉就诊。临床主要表现有腰部隐痛、尿频、血尿、排尿困难等症状，偶伴高血压，此外尚有便秘、大便变细、便血[4]。还有脂肪增生至肾周、网膜、小肠系膜，导致盲肠和回盲瓣易位到肾上极上方感到不适而就诊的报道[5]。直肠指诊肠壁硬化，前列腺抬高不能触及或仅及尖部。由于膀胱受压抬高，后尿道拉长导致膀胱镜置入困难。有少数患者就诊时已出现输尿管、肾积水，肾功能损害甚至尿毒症性脑病[6]。除上述膀胱、直肠梗阻症状外，约75%的患者伴有腺性、囊性或滤泡性膀胱炎[7]，具体原因不详，可能是因为患者膀胱周围血运丰富，使得膀胱壁的蛋白营养物质供应充足，为增生组织提供营养介质，导致膀胱的炎性增生。
3.3 诊断及鉴别诊断 盆腔脂肪增多症诊断主要是依靠影像学检查并结合临床表现，X线检查典型的三联征；盆部大片脂肪透明征；受挤压抬高变形的膀胱，颈部拉长，形成特征性梨形或“倒泪滴状”；钡剂灌肠显示直肠乙状结肠肠曲拉直、变细抬高[1]。IVU显示不同程度肾盂、输尿管扩张积水。CT 或MRI 检查可见盆部大范围脂肪组织像，膀胱受压并抬高，CT 值在-100Hu左右，并见膀胱、直肠乙状结肠受压抬高。骨扫描或肾核素扫描的图像表现与X线和IVP相似。盆腔静脉造影和动脉造影对诊断的帮助不大。腹部B超显示膀胱呈管状或雪茄样，漂浮在脂肪上，无法找到脂肪与盆腔的界限[8]。盆腔脂肪增多症主要与盆腔内的畸胎瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤相鉴别，前两者症状常常较为局限且有完整的包膜，边界清晰；畸胎瘤密度欠均，其内常伴有钙化[9]；脂肪肉瘤可以范围很广，但其内常有软组织密度灶，且直接侵犯周围脏器。当盆腔脂肪增多症患者的盆腔脂肪出现局部脂肪坏死时，X线表现往往与脂肪肉瘤相混淆，对X线诊断无法确诊的需要剖腹探查明确诊断[5]。
3.4 治疗 目前对本病的治疗存有争议，手术切除，长期抗生素、激素治疗、放射治疗、置放双J管、化疗和饮食控制等都有尝试。由于本病的发生率极低，各家报道的治疗手段、结果不尽相同，只能作为经验借鉴。手术治疗主要是剔除多余脂肪组织，松解下段输尿管，因增多的脂肪组织缺乏包膜，其内血运丰富且与盆部主要脏器致密粘连，难以找到剥离平面而使手术操作困难。目前临床上认为如果没有明确的脏器功能改变的证据，应考虑保守治疗[10]。在切除脂肪组织的方法上，Halachmi等利用美容手术超声脂肪切除仪治疗盆腔脂肪增多症，超声切除盆腔中绝大多数的脂肪组织，对输尿管附近的脂肪组织采用传统手术切除，以最大限度保护输尿管的血供，避免输尿管坏死或狭窄。经治疗2例患者术后效果尚可，无长期随访结果[11]。减肥治疗成功的报道较多。Sacks等[12]报道1例39岁黑人男性，通过长期节食治疗，原有的盆腔脂肪增多症症状消失；停止治疗，体重恢复，原有的症状复现，提示节食对治疗盆腔脂肪增多症具有一定的作用。Oka等[13]也报道了1例盆腔脂肪增多症患者减轻体重6kg后，症状减轻，但X线表现并未改善。Masumori等[14]也采用减肥治疗，经过长达15个月的治疗，效果与Oka等的结果相似。通过饮食调整达到减肥效果，治疗时间长，在治疗中患者往往难以坚持，从而影响了治疗效果。我们采用减肥药奥利司他对3例患者进行治疗。2周时患者的尿频、尿急症状明显缓解，小腹隆起较前变小，腹胀明显减轻，腹部变软。双侧肾积水患者治疗半年后一侧肾积水消失，原肾积水较重一侧的肾及输尿管积水程度较前减轻，血尿消失。3例患者的体重均明显减轻。由于奥利司他是一种新的非中枢神经系统作用的减肥药，是半合成的脂抑素衍生物，具有强效和选择性地抑制胃脂肪酶和胰脂肪酶的作用，能竞争地抑制约30%摄入脂肪的吸收，抑制三酰甘油水解，使甘油一酯和游离脂肪酸摄入减少，从而控制体重。口服奥利司他几乎不吸收入血循环，副作用轻微，安全性好，无心动过速、血压升高等其他减肥药物的常见副作用[15]。尽管我们应用奥利司他治疗后取得显著效果，但由于病例数尚少，缺乏长期随访的结果，今后需继续积累经验。
3.5 预后 约75%的盆腔脂肪增多症患者伴有腺性、滤泡、囊泡性膀胱炎，而这类病变进一步发展可能会导致膀胱腺癌的发生，因此对盆腔脂肪增多症患者应长期随访、定期进行膀胱镜检查及活检，以便及时了解患者的病情发展，从而及时做出治疗[16]。Heyns对1例盆腔脂肪增多症患者进行了6年随访，由最初活检的腺性膀胱炎到6年后活检的膀胱腺癌，最终对患者实施了膀胱全切，回肠膀胱术[1]。Sinan等[17]报道1例盆腔脂肪增多症患者经膀胱镜检并取活检，病理报告为腺性膀胱炎；1个月后患者行膀胱全切，回肠膀胱术，术后在切除的膀胱三角区发现分化较好的膀胱腺癌。我们的3例患者中有2例膀胱活检示腺性膀胱炎，1例因无法行膀胱镜检而未能活检，证实盆腔脂肪增多症患者患腺性膀胱炎的几率较高。有相当一部分盆腔脂肪增多症患者在确诊后病情进一步发展，出现输尿管、肾脏积水，甚至肾功能损害，约40%患者在诊断输尿管梗阻后5年内出现尿毒症[17]。因此，应对盆腔脂肪增多症患者长期随访，对出现膀胱腺癌或输尿管、肾积水、肾功能损害的患者及时施行膀胱全切、尿流改道术、TUR切除前列腺或膀胱颈口等手术治疗。
4 结论
尽管盆腔脂肪增多症在短时期内不会对患者造成危害，但由于可能导致上尿路积水、肾功能损害及腺性膀胱炎和(或)膀胱腺癌，使得该病具有潜在的危险性。因此，在临床上要对该病有足够的认识，对确诊患者的治疗集中在防止并发症的发生，定期随访，使患者在并发症出现早期得以及时治疗。
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(编辑 黄崇亚)
(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)