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摘要：目的 探讨前列腺增生症(BPH)并膀胱结石治疗的新方法。方法 先经电切镜的电极孔置入钬激光纤维光纤将膀胱结石击碎并用艾力克将碎石吸出，然后再装上电极将前列腺汽化电切(TUVP+TURP)。结果 53例均一次性将结石取尽并将前列腺切除，术中、术后无大出血、膀胱穿孔和水中毒(TURS)等并发症。50例术后获随访3-12个月，无结石复发，国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(MFR)以及残余尿量(PVR)均有明显的改善，疗效满意。结论 单纯使用电切镜联合钬激光和汽化电切同期处理前列腺增生症并膀胱结石是一种安全、有效的方法。
关键词：前列腺增生症；膀胱结石；钬激光碎石；经尿道汽化电切
我院自2005年4月-2006年2月单纯使用电切镜联合钬激光和汽化电切同期处理前列腺增生症并膀胱结石患者53例，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例，年龄60-85岁，平均72.5岁。均有严重的排尿梗阻症状，病程6个月至10年，平均6.2年。伴有膀胱憩室4例，慢性尿潴留13例，肾积水9例，充盈性尿失禁5例，输尿管返流7例，尿路感染25例，肉眼血尿7例。伴有高血压病7例，冠心病3例，慢性支气管炎肺气肿8例，脑梗塞后遗症4例，糖尿病5例，心律失常5例。膀胱结石大小1.5-4.0cm不等，多发21例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为25-36分，平均28.6分。生活质量评分(QOL)5-6分，平均5分。最大尿流率(MRF)5-10mL/s，平均6.2mL/s。剩余尿量(PVR)80-1000mL，平均460mL。经腹B超测定前列腺重量(W=1/6∏×左右径×上下径×前后径)40-102g，平均62.8g。按Rous标准，直肠指诊(DRE)前列腺Ⅱ度增生8例，Ⅱ度以上增生45例。PSA 3-8ng/mL。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，取截石位，应用美国CIRCON ACMI 25.6F汽化电切镜和美国科医人公司的60W Power Suite钬激光设备。首先进行膀胱碎石，经尿道置入电切镜，适当充盈膀胱后观察前列腺、膀胱及结石情况。再经电切镜的电极孔置入钬激光纤维550μm的光纤，直抵结石。启动钬激光，调整功率为60W，将膀胱结石击碎。然后用艾力克将碎石吸出，有时残石较大吸不出时可用电极将结石夹出。观察无结石残留后再行TUVP+TURP术处理BPH，冲洗液为40g/L甘露醇。首先用铲状电极进行汽化电切，调整电切功率为220-240W，电凝功率为120W。此过程主要切除前列腺的大部分，即中叶、两侧叶以及12点位。然后改环状电极，调整电切功率为80-120W，电凝功率为80-120W，修整尖部和修平创面以及膀胱颈部。最后再用艾力克将前列腺组织冲出。术毕留置22-24F气囊导尿管，用1/5000呋喃西林液持续冲洗膀胱。冲洗时间为12-36h，平均24h，术后常规应用抗生素5-7d。
1.3 统计方法 采用t检验。
2 结果
53例患者均一次手术成功。手术时间为45-120min，平均72min。应用Desmonol法[1]计算出血量为50-150mL，平均100mL，均不需输血。手术时间超过60min者，常规应用速尿20mg，无TUES发生。糖尿病患者术中加强血糖检测。灌注液量为8000-32000mL，平均12000mL。手术前后血清Na+、Hb、HCT应用统计学处理无显著性差异(P>0.05)。术后3-5d拔除尿管，均能自行排尿。术后1个月时IPSS评分下降至5-13分，平均6.2分；QOL平均降至2.0分；MRF上升到15-28mL/s，平均18.6mL/s；PVR为0-20mL，平均8.0mL。手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
BPH合并膀胱结石的并发率可达10%以上，因下尿路梗阻时常常造成尿路感染，尿液中小的晶粒在膀胱内停留时间延长，成为核心多形成阳性结石[2]。既往对BPH并膀胱结石的患者，一般主张行耻骨上膀胱切开取石，同时行前列腺摘除术[3]。过去应用液电碎石或机械碎石结合TUVP或TURP治疗BPH并膀胱结石具有手术时间长，膀胱易损伤的缺点[4]。钬激光是目前广泛应用于外科手术的一种激光，它可以击碎任何成分、大小的结石，包括脉冲染料激光不能粉碎的胱氨酸结石，具有损伤小、不出血、视野清晰、碎石速度快、碎石碎块小、易排出等优势。对于大的或硬度较大的结石，应用钬激光比应用其他方法碎石更为方便、快捷，目前它已成为治疗膀胱结石的好方法。TURP从20世纪40年代起开展至今已成为一种成熟的手术方法，是治疗BPH的金标准[5]。手术时电切功率小(80-120W)，处理膀胱颈部腺体不易发生闭孔神经反射，对前列腺中叶及尖部腺体的切割较易把握其度，不至于损伤直肠和过多切除前列腺尖部组织引起尿失禁。一般适应证为前列腺在40g左右，手术能在1h内完成者。但对Ⅱ度及以上的前列腺的切除则有术中及术后出血、手术时间过长、较易发生TURS等不足。TUVP是近年来在前列腺电切术(TURP)基础上开展的治疗BPH的新方法[6]，汽化时可形成3-7mm的组织凝固层，有出血少、手术视野清晰、适应证广、疗效确切、创伤小、手术时间短、恢复快等优点[7]，但汽化时创面易形成焦痂，汽化深度不如TURP容易掌握等，容易引起尿道损伤、前列腺包膜穿孔、损伤尿道外括约肌引起真性尿失禁等并发症。鉴于二者的优缺点，我们将二者联合使用，先行TUVP再行TURP治疗。这样一方面可加快切除腺体的速度，在切割后对创面进行汽化，消除前列腺窝创面活动性出血，可有效控制术中、术后出血，另一方面也克服了单纯汽化时组织结构辨认不清和汽化深度不易控制的缺点。使用电切镜联合钬激光和汽化电切同期处理前列腺增生症并膀胱结石有以下优点：①操作简单而方便。激光纤维可直接从电切镜的电极孔置入而进行碎石，碎完石后接上电极即可进行前列腺电切，术中可省去换镜的麻烦，也可减少手术器械的使用，从而降低成本。②术野清晰。由于电切镜本身具有进出水通道，形成对流作用，可持续冲洗下操作，使得术中视野更为清晰，也可避免因膀胱过度充盈、压力过高而需要留置尿管排尿从而影响手术进程。③碎石速度快、效果好。钬激光可以击碎任何成分、大小的结石，包括脉冲染料激光不能粉碎的胱氨酸结石，碎石碎块小、易排出，尤其对于大的或硬度较大的结石，应用钬激光比应用其他方法碎石更为方便、快捷。④损伤小、恢复快。钬激光治疗膀胱结石无需作膀胱切开及膀胱造口，符合微创手术特点，术后留置尿管时间短(甚至无需留置尿管)。⑤取石速度快。电切镜下碎石后可直接用艾力克将碎石吸出，万一残石较大吸不出时也可用电极将结石夹出，术中可确保结石完全取尽。注意事项：①使用电切镜碎石时一定要注意避免钬激光将镜子烧坏，预防办法是激光纤维剥皮不能过长，碎石时光纤要尽量远离镜子。②合并有心、肺、脑病变的高危患者，如果膀胱结石较大、较多且前列腺也较大，术前要认真评估患者的手术耐受能力，否则将会引起严重的并发症，甚至危及生命。③先碎石然后再行汽化电切，因为这样不仅碎石过程中视野清晰便于碎石。而且便于汽化电切术中手术定位，避免损伤输尿管口和膀胱三角区，避免损伤前列腺窝，也可减少创面暴露于冲洗液的时间，避免TURS的发生。本组53例均一次性将结石取尽并将前列腺切除，术中、术后无大出血、膀胱穿孔和TURS等并发症。50例术后获随访3-12个月，无结石复发，国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(MFR)以及残余尿量(PVR)均有明显的改善，疗效满意。我们认为单纯使用电切镜联合钬激光和汽化电切同期处理前列腺增生症并膀胱结石是一种安全、有效的方法。
参考文献：
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[7]龙启，朵永福，张勇科，等. TUVP 配合气压弹道碎石术治疗前列腺增生合并膀胱结石(附5例报告) [J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(1):4950.
(胡爱玲)
(广西医科大学第六附属医院泌尿外科，玉林 537000；广西医科大学第一附属医院泌尿外科研究所，南宁 530027)