男性盆腔神经丛及神经血管束的应用解剖

【摘要】  　　目的 认识盆丛、神经血管束(NVB)与周围组织器官的关系。方法 对10例成人男性盆腔器官标本作盆丛、NVB大体解剖，1例43岁成人新鲜盆腔脏器作连续切片，观察盆丛、NVB与周围组织器官的关系。结果 盆丛位于腹膜后、直肠的侧壁，呈网络状，精囊腺的后外侧， 由盆丛发出的阴茎海绵体神经在前列腺后外侧走行，这些神经与前列腺被膜血管组成NVB。NVB的密度沿前列腺下行时逐渐变稀，在膜部尿道的外侧和后外侧分布于尿道旁的横纹肌中。结论 明确盆丛、NVB位置以及与盆腔器官的毗邻关系，有助于术中有效鉴别和保护盆丛和NVB，达到保留性神经的盆腔、会阴部手术的目的。

【关键词】  盆丛　神经血管束　解剖学

　　The applied anatomy of male pelvic plexus and nerve vessels bundles

　　Lin Lizhang, Zhang Yirong, Xu Zhonghua

　　(Department of Urology, the Affiliated First Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China)

　　ABSTRACT: Objective  To investigate the anatomical relatation of nerve vessel bundles (NVB) with the adjacent organs. Methods  Detailed anatomical dissection was performed on 10 male human cadavers. One 43yearold mans cadaver specimen was cut transversely into serial sections to be observed. Results  The pelvic plexus is located between retroperitoneum and bilateral of rectum. The cavernous nerves accompany the vessels along the course of the prostate and constitute NVB. The visible nerves contained within this plexus divide into many microscopic nerves. These branches are identified posterolateral and lateral to the membranous urethra. Conclusion  The seminal vesicle and NVB can be used as landmarks intraopratively to avoid injury to the pelvic plexus and the cavernous serves in nervesparing radical cystectomy.

　　KEY WORDS: pelvic plexus; nerve vessel bundles; anatomy

　　据统计，根治性前列腺切除术后男性勃起功能障碍(erection dysfunction, ED)发生率可达84%。传统的膀胱癌根治术，术后性功能的恢复率一般不超过10%。除年龄和晚期病变外，ED与手术过程中切除前列腺和尿道时盆腔自主神经及其支配海绵体的阴茎海绵体神经的损伤有关。对盆腔、会阴部手术如何避免术中损伤盆丛及神经血管束，成为泌尿外科医生和患者所关注的重要环节。
   
　　因此，我们通过对10例盆腔标本作盆丛及其分支大体解剖，1例新鲜标本10%(体积分数)甲醛溶液固定后作连续切片观察，对性神经与其周围脏器空间关系进行系统的观察，并利用盆腔有关标志对性神经进行定位，为盆腔、会阴部手术时保护性神经提供解剖依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料  10例男尸[已用10%(体积分数)甲醛溶液固定]作盆腔大体解剖。另取1例完整的新鲜盆腔器官标本，包括膀胱、前列腺、精囊、直肠、阴茎海绵体、盆底组织等。

　　1.2  方法  将2例男尸盆腔脏器标本于耻骨联合旁各5cm锯断耻骨，在耻骨弓下切断两条阴茎韧带，耻骨联合下方切断耻骨前列腺韧带，掀去前方已锯断的耻骨片，人工骨折或脱位两侧髋关节，用钢锯锯断第5腰椎，绷带结扎锯断的乙状结肠，以防大便污染，这样可获得带骶尾骨、直肠、膀胱、前列腺、阴茎海绵体、盆底肌、盆侧筋膜、精囊等的器官组织。另8例盆腔脏器标本在第3腰椎横断后均作正中矢状剖面，严格沿正中线将其分为左、右两半，尤其是前列腺尖部、尿道膜部、尿道海绵体部。在盆腔后壁清除结缔组织，沿上腹下丛向下解剖直肠两侧的下腹下丛(盆丛)，沿盆丛向前和前下方仔细解剖出膀胱丛和前列腺丛，以及阴茎海绵体丛，直至其穿过尿道生殖膈处。取1例新鲜的43岁男尸盆腔脏器标本。随即放入10%(体积分数)甲醛溶液中固定。把整块标本从膀胱颈到尿道膜部切成5小块，每一小块作连续切片，厚度为50μm，每隔3片取一片染色。共188张组织切片，观察盆腔神经及其分支与其邻近器官的关系。

　　2  结果
   
　　盆丛的中点位于精囊尖部，在精囊尖、中部为膨大的部分，宽约1cm，距精囊尖、中部外侧缘为3mm。阴茎海绵体神经由盆丛发出，直接行至前列腺底部侧后方，在前列腺底部与前列腺及尿道的血管伴行，形成一条明显的神经血管束(NVB)。NVB在前列腺的侧后方前行，除一些支配前列腺的分支外，主干一直走行至尿道膜部的两侧和后外侧，穿过尿生殖膈，最终在尿道球部的背侧1点、11点处进入阴茎海绵体，支配勃起组织。从大切片的显微镜下观察中也得到证实(图1)。

　　图1  前列腺中部的断面解剖图(HE染色)（略）

　　2.1  神经血管束至盆侧筋膜和前列腺固有包膜的关系  盆侧筋膜在前列腺固有包膜前方和前外侧方与前列腺固有包膜融合，在前列腺固有包膜外，盆侧筋膜的各个水平面，可见神经血管束。神经血管束位于前列腺固有包膜外的盆侧筋膜内。神经血管束与前列腺包膜之间的距离在前列腺底部、中部、尖部分别为2、2、3mm。同时，神经血管束的宽度在前列腺底部、中部、尖部分别为6、5、4mm。

　　2.2  神经血管束中的自主神经和血管结构的关系  在神经血管束中的神经可见神经节细胞体，因此，这种神经代表自主神经，沿着前列腺底部、中部、尖部，在神经血管束中，自主神经位于束内血管结构成分的外侧，这些血管结构是可见的标志，这有助于在术中辨认极细的自主海绵体神经。

　　2.3  自主神经与尿道海绵体的关系  来自于神经血管束的神经分支在膜部尿道3、9点距离尿道海绵体仅7mm。在尿道膜部，阴茎背神经的分支与自主神经相混合于尿道横纹肌中。

　　2.4  神经血管束与Denonvilliers筋膜的关系  神经血管束位于靠近盆侧壁的盆侧筋膜和Denonvilliers筋膜交界处。

　　3  讨论
   
　　人体解剖研究,前列腺后外侧存在神经血管束[12]。根据男性新生儿的解剖研究，Walsh等[3]得出结论，支配海绵体的自主神经在根治性膀胱前列腺切除术时易在如下部位被损伤：①前列腺侧蒂分离时；②前列腺尖部的分离和尿道的横断时；③前列腺和直肠分离时。在根治性膀胱前列腺切除术时要保护勃起功能，Walsh[34]建议在盆侧筋膜中，前列腺侧蒂应该紧靠前列腺分离。尿道侧壁的筋膜束包含海绵体神经分支，在尿道的分离或切断时，这些筋膜束必须不被切断。在直肠和前列腺间的平面未包含明显的神经组织，NVB仅在Denonvilliers筋膜的外侧，因此，可在此平面间隙进行外科分离。盆丛位于精囊后外侧，行根治性膀胱前列腺切除术时，必须紧贴精囊外侧分离。总之，精囊、NVB在盆会阴手术时可作为保护性神经的宏观解剖标志[5]。
   
　　关于保留性神经的盆、会阴手术的勃起功能状况。Walsh等[6]研究认为保留性神经的根治性膀胱前列腺切除术，使60岁以下的前列腺癌患者60%术后保留了性功能；而对只保留一侧NVB的患者，性功能恢复的比率为69%。Quinlan[7]发现50岁以下年龄组患者，保留两侧NVB术后性功能恢复要明显优于只保留一侧者。
   
　　盆丛及其分支、NVB的解剖学基础可以解释在经尿道前列腺电切术、开放性前列腺切除术、严重的前列腺炎、精囊术后，偶可发生暂时性或永久性阳萎。勃起功能障碍显然与外括约肌侧方切开致海绵体神经损伤有关，由于海绵体神经与尿道腔的距离仅7mm，术中极易损伤，即使未切断海绵体神经，但渗出物、出血、炎症及继发的纤维化也可导致部分或完全性阴茎勃起功能障碍。如在12点处切开外括约肌，可切断平滑肌全层，并穿过外括约肌环形肌层的顶部，有效地缓解了外括约肌的痉挛，由于海绵体神经及重要血管主要位于膜部尿道后外侧，故可避免术后出血及阳萎。后尿道损伤的急诊修复常引起医源性阳萎。急性创伤后解剖标志因水肿、出血而模糊不清，紧急手术探查及重建尿道易损伤海绵体神经。宜在损伤期仅作单纯的膀胱造瘘或加尿道会师术，可将医源性阳萎的发生率降至最低。此外，若在尿道球部近端1点和11点处割伤海绵体深部，神经则被切断或因渗出、感染导致的继发性纤维化而引起阳萎。

【参考文献】
  　　[1]万少平，胡礼泉，宋健，等. 人体前列腺外侧神经血管束显微解剖研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(3):192194.

　　[2]瞿连喜，张元芳，章仁安，等. 盆腔神经丛的应用解剖 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(6):366368.

　　[3]Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations [J]. Prostate, 1983, 4(5):473485.

　　[4]Schlegel PN, Walsh PC. Neuroanatomical approach to radical cystoprostatectomy with preservation of sexual function [J]. J Urol, 1987, 138(6):14021406.

　　[5]Herbert L. Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa: A detailed anatomical study of the adult male pelvic [J]. J Urol, 1985, 133(2):207.

　　[6]Walsh PC. Radical prostatectomy, preservation of sexual function, cancer control [J]. Urol Clin North Am, 1987, 14(4):663673.

　　[7]Quinlan DM. Sexual function following radical prostatectomy: influence of preservation of neurovascular bundles [J]. J Urol, 1991, 145(5):9981002.

　　(编辑 刘 华)

作者单位：浙江温州医学院附属第一医院泌尿外科，浙江温州 325000