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【摘要】 目的 探讨非截瘫型逼尿肌无反射神经源性膀胱功能障碍的诊断治疗方法。方法 回顾分析经尿道内括约肌切断术治疗18例非截瘫型逼尿肌无反射神经源性膀胱功能障碍并随访疗效。结果 术前肾功能异常或肾积水的患者10例，其中9例恢复正常；18例术前留管或残余尿>50mL，术后15例排尿通畅，残余尿减少到50mL以下。随访半年至11年优良率83.3%。结论 内括约肌完全切断为治疗逼尿肌无反射神经源性膀胱功能障碍的重要措施。
【关键词】 内括约肌切断术 神经源性 排尿障碍 膀胱
我院1990年7月-2005年2月收治逼尿肌无反射神经源性膀胱功能障碍18例，均行经尿道内括约肌切断术，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄20-70岁，平均40.6岁。病程6个月-20年，平均4年4个月。病因为外伤性腰椎骨折8例，隐性脊柱裂6例，囊性脊柱裂修补术后2例，多发性硬化症1例，糖尿病1例。以上病例均无截瘫。所有患者均有排尿困难、尿频、尿失禁，偶有大便失禁等病史。体检显示会阴部感觉减低，肛门括约肌松弛。术前留置导尿管或膀胱造瘘9例，其余残尿量50-2000mL，平均324mL，尿流动力学检查4例，最大尿流率7-11mL/s。B超检查：肾积水10例。行膀胱造影4例，膀胱输尿管返流1例。血肌酐>500μmol/L 3例。脊柱裂患者行腰骶椎正侧位片，其中行CT检查4例；腰椎骨折行CT检查3例；脊柱裂及腰椎骨折均行尿道括约肌肌电图(EMG)检查而明确诊断。
1.2 手术方法 腰麻，取膀胱截石位，用Storz电切镜在膀胱颈部9点处(单侧)或9点、3点(双侧)行经尿道内括约肌切断术。切断范围：男性患者为膀胱颈至精阜头，女性为15mm×5mm，应切断内括约肌，暴露脂肪层。术后三腔导尿管压迫并持续冲洗1-2d[1]。本组18例患者行21次手术，同侧2次2例，双侧1例。
1.3 疗效判定 治愈(优)：术前留管或残余尿>50mL，术后拔管，排尿通畅，尿线粗，残余尿0-15mL，复查B超，未见肾积水。好转(良)：术前留置导尿管或残余尿>150mL，术后拔去导尿管排尿尚通畅，残余尿<50mL或较术前<30%。无效：术前症状无改善。
2 结果
随访17例，随访率94.4%。随访时间6个月至11年7个月，平均5年4个月。本组治愈12例，治愈率66.6%；3例好转，好转率16.6%；无效3例，无效率16.6%；总优良率83.3%。
术后5年内随访：术前11例留管，其中8例拔管能排尿，3例无效继续留管。另7例术后排尿困难均改善。1例老年患者拔管后残余尿50mL，术后1年死于脑血管意外；另3例术前残余尿分别为2000mL、500mL、83mL；术后为250mL、5mL、12mL，随访1年为44mL、0mL、0mL。失访1例术前为80mL，术后30mL，其余未见残余尿。女性患者术后尿失禁3例，约2-4周逐渐恢复，偶有轻度尿失禁2例。B超检查的10例双肾积水，除膀胱输尿管返流1例外，其余9例消失。术前肾功能不正常3例，恢复正常2例，加重1例。4例术前最大尿流率7-11mL/s，术后24.9-35mL/s。远期随访：术后5年至14年7个月共11例，随访9例，其中无效2例，长期带管均发生膀胱结石，在外院仅行膀胱切开取石术1例。其余7例排尿通畅与5年前无明显变化。后5年未见残余尿，10年15mL。仍然偶有尿失禁，余者均未见残余尿及尿失禁。肾积水7例，膀胱输尿管返流者行输尿管膀胱抗返流吻合1例，余6例未见肾积水。肾功能不全者，除原有B超检查示双肾轮廓模糊，皮质与髓质界限不清者，靠血液透析维持生命1例，其余2例均正常。尿常规均未见白细胞。
3 讨论
3.1 手术规范是成功的关键 本病造成排尿困难的主要原因是尿道内括约肌痉挛，采用经尿道内括约肌切断术治疗，可降低膀胱出口阻力，减少残余尿，保护肾功能。要取得手术的成功，一定要熟练掌握规范的手术方法。我们采用30度Storz电切镜，女性患者电切环第一刀由颈部切至15mm(男性至精阜头水平)以此为标志随之逐层切除黏膜、黏膜下层，达到肌层组织，出现网状致密白色组织，此时采用薄片切除达稀疏粗纤维组织后，要减少切割电流强度，电流量小到能切断即可。要求电切环接触纤维组织，脚踏电流开关，逐一迅速而准确切断，充分暴露脂肪组织做到彻底切断内括约肌。术毕膀胱充盈时，按压下腹部液体呈圆柱状喷射出。而女性患者电切镜置于尿道切缘远端行电切时，液体还沿着电切镜外溢，膀胱充盈时，拔出电切镜液体随之涌出量约30mL。本组病例术后效果好，残余尿0-15mL，属于此类型。女性患者3例未出现上述情况，即使1例行双侧切断术，疗效亦不满意。男性患者2例第一次手术未切到精阜头水平，术后不能拔管1例；排尿尚通畅，残余尿23mL 1例。再次规范手术后分别拔管自行排尿及排尿通畅未见残余尿。本组12例仅行单侧内括约肌切断术，可达到较满意疗效，说明只要规范手术方法，不一定要行双侧切断手术。失败3例属于早期术者经验不足，患者不同意再次手术有关。此外有的患者同时伴有膀胱颈后唇抬高或前列腺增生症等，术时应同时给予相应治疗，使膀胱颈与三角呈同一平面。女性患者术后出现暂时性尿失禁，可能与尿道短，内括约肌完全切断，而外括约肌控制能力尚不能适应有关。只要外括约肌功能正常，不会发生真性尿失禁。膀胱造影显示输尿管膀胱返流，提示输尿管口功能不全，要同时行输尿管膀胱抗返流吻合术。
3.2 各种检查的诊断意义 腰骶椎病因的诊断可行腰骶椎摄片及CT检查证实，隐性脊柱裂可见椎板裂隙，裂隙处软组织填充，这些充填组织易通过硬膜外腔对马尾神经形成压迫，造成尿道括约肌功能异常。腰椎压缩性骨折同样造成类似的病变。以上病例均行尿道括约肌肌电图(EMG)检查及骶神经反射(SER)测定提示骶神经损害[2]。可行尿流动力学检查明确尿道膀胱功能，判定疗效。
3.3 手术方式选择 逼尿肌无反射神经源性膀胱功能障碍引起膀胱功能紊乱，并可致膀胱残余尿量过多而继发尿路感染和肾功能不全。其治疗方法近年来主要有：膀胱腹直肌间置术[3]，神经移植术[4]，膀胱次全切除回肠扩大膀胱术等[5]，但手术操作复杂，设备昂贵。本术式方法简单，患者痛苦小，疗效持久，易于操作。我国韩树楠报告总优良率85.5%,本组83.3%。
【参考文献】
[1]韩树楠，王建宇，虞颂庭. 经尿道内括约肌切断术治疗非截瘫型逼尿肌无反射神经原性膀胱初步观察 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1988, 9:148149.
[2]谢乃斧，刘昌荣，任新. 隐性骶椎裂致神经源性膀胱患者的尿道外括约肌肌电图测定 [J]. 临床脑电学杂志，1999, 8:140141.
[3]李永生，张玉海. 膀胱腹直肌间置术治疗神经源性膀胱的疗效观察 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1994, 9:335337.
[4]张少成，瞿创成，张雪松. 神经移植术治疗截瘫神经性膀胱的尿动力学观察 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2001, 22:220222.
[5]徐月敏，乔勇，撒应龙，等. 膀胱次全切除回肠扩大膀胱术治疗神经源性膀胱尿道功能障碍 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002,17:113114.
(编辑 国 荣)
作者单位：福州市第一医院，福建医科大学教学医院泌尿外科，福建福州 350009