点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨提高后尿道狭窄治疗效果的吻合法。方法 经会阴耻骨上联合切口入路，采用自制长直针后尿道吻合治疗外伤性后尿道狭窄31例。结果 术后3周拔除尿管，30例获随访，时间6个月-15年。29例排尿通畅，最大尿流率大于15mL/s，其中1例术后出现轻度压力性尿失禁，1个月后逐渐恢复。1例术后8个月尿流稍变细，定期尿道镜直视下尿道扩张后排尿恢复通畅。2例术后出现中等程度阴茎勃起功能障碍(ED)。结论 长直针后尿道吻合疗效满意，手术简单，适于临床推广应用。
【关键词】 尿道狭窄 尿道吻合术
后尿道狭窄的治疗是泌尿外科临床工作中常遇到的棘手问题之一，用普通弯圆针修复后尿道难以达到理想的端端吻合。为此，我们采用伞骨自制成长直针，治疗后尿道狭窄31例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组31例均为男性，年龄8-34岁，平均22.5岁。31例均为骨盆骨折致尿道损伤，其中20例在损伤早期曾在外院或本院行尿道会师术和(或)膀胱造瘘术，11例在当地医院曾行后尿道吻合术1-2次。入院时31例均已行耻骨上膀胱造瘘术。所有病例均经膀胱尿道造影和(或)尿道镜检确诊，手术证实狭窄长度2.3-4.6cm。术前9例并发阳痿，6例受伤初期即出现，3例在当地尿道修补后出现。
1.2 手术方法
1.2.1 缝针制作 选取较细一端有孔眼的伞骨，距孔眼0.5-1.0cm处剪断伞骨，并用磨刀石磨光该端作为针尖，距针尖约25cm处剪断伞骨另一端。术前高压消毒。
1.2.2 手术方法 截石位，会阴部倒Y型切口，显露球部尿道，从尿道外口置入尿道扩张器至远端狭窄点，于远端狭窄点切断尿道，向远侧游离，彻底切除疤痕组织达正常尿道海绵体。然后切开膀胱，放入较粗的尿道扩张器，经尿道内口至狭窄端，在其引导下，用血管钳钳起疤痕组织彻底切除，直至前列腺尖部正常尿道，且可通过食指尖。游离出适度长的远端尿道，与近端尿道无张力对拢为宜。在自制直针针孔穿过20 Dexon缝线，术者右手持针从近端尿道外侧缘相当于12点处刺入，左手食指从膀胱切口放置于膀胱颈口引导针尖从膀胱颈内0.5-1.0cm处出针，取下缝线，用大弯钳夹住缝线并通过膀胱颈口送回会阴部手术野。以同样方法在2、4、6、8、10点各缝一针，并标记各根缝线方位，然后将从膀胱内引出的缝线穿上小圆针，经远端尿道相应部位由内向外穿过尿道海绵体，暂不打结。自尿道口插入F18-22 Foleys导尿管，将远端尿道向近端尿道推送靠拢后收紧各缝线并打结完成吻合尿道，在前后尿道两侧壁近吻合口处用1-0丝线作减张缝合2-3针，置胶片引流条后逐层缝合切口。
2 结果
术后3周拔除尿管，手术均一次性成功。30例获随访，时间6个月-15年，29例排尿通畅，最大尿流率>15mL/s。其中1例术后出现轻度压力性尿失禁，1个月后逐渐恢复。1例术后8个月出现尿流稍变细，定期(尿道镜直视下)尿道扩张后排尿通畅。术前2例阴茎勃起功能良好，但术后出现中等程度阴茎勃起功能障碍。
3 讨论
后尿道狭窄手术治疗，尤其是复杂的后尿道狭窄和闭锁的治疗较为困难。手术方法很多，各有其优缺点[1]。然而不管采用何种治疗方法，都难以达到最理想的治疗成功率。为了提高复杂性后尿道狭窄治疗的成功率，许多学者提出了Tuohy针、弧形针吻合法等[24]多种手术方式，创制了各种各样的吻合工具。近年来，采用冷刀、电切、激光等技术治疗后尿道狭窄取得了一定进展，但远期疗效不尽人意。尿道内切开术仅适合于短距离非闭锁性尿道狭窄[5]，过频的腔内操作会增加日后开放手术失败的危险[6]。我们曾尝试用绿激光、钬激光治疗一些病例，因狭窄再发率高而放弃其在复杂性外伤性尿道狭窄中的应用。经会阴入路手术，彻底切除局部疤痕组织及狭窄段尿道，施行无张力的尿道端端吻合术疗效最确切、是不可替代的治疗方法[7]。虽然骨盆骨折并后尿道损伤患者中有较高的ED发生率，但不应为了追求疤痕组织完全彻底地切除而损伤支配阴茎勃起的神经血管束，造成ED。本组患者术后新发2例ED，与手术创伤有关。部分骨盆骨折伴后尿道完全断裂或膀胱颈撕裂等病例可发生膀胱颈上浮，会阴生殖膈与前列腺尖端距离拉大，如早期处理不当，可造成后尿道长段狭窄或闭锁[8]。由于后尿道解剖位置的特殊性，尿道损伤部位局部解剖关系错综复杂，行后尿道吻合手术野深，操作空间狭小，缝合时进出针不易，操作不便，普通缝针行后尿道吻合难以达到解剖上端端吻合，手术极为困难，失败率高。
为了克服复杂性后尿道吻合术上的困难，我们采用自制长直针吻合，很好地解决了后尿道吻合术中关键的两个问题：进出针困难和吻合口对位不良，尤其是长段狭窄和高位狭窄。一般弯圆针经会阴入路行后尿道吻合，常因尿道断端位置高，手术野小，进出针困难，易发生缝针变形、断针、副损伤等；由于吻合部位高，缝合近端尿道组织少，不确切，打结时易撕裂，尿道两断端不易靠近，日后易发生再狭窄。本文采用自制长直针经会阴耻骨上联合切口行后尿道吻合，食指经膀胱切口置于膀胱颈，在其引导下，直针准确穿过膀胱颈，进针变得十分容易，经膀胱颈口也可轻松地将吻合缝线送回会阴部切口，打结时用组织钳将远端尿道往膀胱颈部位推送，使吻合口严密对合。又因吻合口靠近膀胱颈，吻合后尿道耻骨后弯曲角度增大，日后留置尿管或扩张尿道较容易。与其他方法相比，提高了疗效，而且留置尿管时间较短，多数患者术后不需作尿道扩张。与Tuohy针、弧形针相比，雨伞伞骨制作成的直针，可根据术者的喜好，截剪成适合的长度，使之易于手握持而不需用持针器，操作更灵活准确，有利于在会阴部狭小手术野内操作，而且伞骨制作长直针取材方便，不受条件限制，制作简单，可就地取材在基层医院进行手术。此外，我们选择前端有孔眼的伞骨制作的直针，术中“穿针引线”操作十分简便。总之，通过该组病人采用长直针吻合技术的应用，我们认为该方法疗效满意，手术简单适于临床推广应用。
【参考文献】
[1]Wadhwa SN, Chahal R, Hemala K, et al. Management obliterative posttraumatic posterior urethral strictures after failed initial urethroplasty [J]. J Urol, 1998, 159(6):18981902.
[2]陈福宝，闫适雄，师宏斌，等. Tuohy针后尿道吻合术治疗瘢痕性后尿道狭窄 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2001, 39(1):5052.
[3]王成标，尤国才，风仪萍，等. 弧形导针用于后尿道吻合术 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1985, 6(6):328330.
[4]陈海文，石涛，王子明，等. 改进的尿道套入术治疗后尿道狭疗效观察(附100例报告) [J]. 现代泌尿外科杂志, 2000, 5(2):6668.
[5]Schultheiss D, Truss MC, Jonas U. History of direct vision internal urethotony [J]. Urology, 1998, 52(4):729734.
[6]Webster GD. Editorial: Endoscopy and dilation of urethral defects and stricrures [J]. J Urol, 1997, 157(1):102103.
[7]Koraitim MM. The lessons of 145 posttraumastic posterion urelhral strictures treated in 17years [J]. J Urol, 1995, 153(1):6366.
[8]赵小佩，张炯，陈曾德. 后尿道狭窄开放手术失败原因分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(4):235237.
(编辑 刘 琳)
作者单位：海南省人民医院泌尿外科，海南海口 570311