前列腺癌近距离放射治疗的临床进展

【关键词】  前列腺癌；放射治疗

  　1  概述

    据报道，2002年美国前列腺癌(prostate cancer, PCa)的新发患者数高达18.9万/年，因前列腺癌死亡约3.02万人[1]。在我国的发病率也呈不断上升趋势，70岁以上男性的潜伏性前列腺癌的发病率为25%，其中9.51‰可发展成临床前列腺癌。目前，多采用前列腺癌根治术和近距离放射治疗，以达到根治的效果。近距离放疗(Brachytherapy)是在Ｂ超或CT、磁共振成像(MRI)引导下，通过治疗计划系统的引导装置将放射源植入到前列腺内，以内放疗的方式达到治疗肿瘤的目的，同时保证传递至周围正常结构的放射剂量最小。在美国，1996年仅4.2%局限性前列腺癌患者接受近距离治疗[2]，1999年近距离治疗已几乎和根治术一样普及[3]，预计到2006年，将有50%前列腺癌患者接受近距离治疗[2]。前列腺癌近距离放疗因其疗效肯定确切，微创，且并发症少的优点逐渐被患者所接受。

    2  历史与回顾、优点

    前列腺癌近距离放疗开始于1910年，Pasteau在直肠指诊指引下经会阴插入放射性镭针治疗PCa。1952年，Flocks组织间注射胶体金溶液治疗前列腺癌[4]。1972年，Whitmore等[5]在经耻骨后组织间125I 粒子种植治疗前列腺癌，成为现代近距离治疗的基础。1983年，Holm等[6]以超声引导下经会阴125I 粒子种植治疗前列腺癌，使植入准确性大大提高。PCa近距离放疗的优点：①比外照射放疗(EBRT)给予前列腺局部以更高的剂量；②比EBRT给予膀胱和直肠的剂量低；③可给予持续低剂量放疗，可能比常规分次EBRT更有效，适宜治疗长期缓慢进展的PCa；④低能量的放射性同位素125I，有穿透到局部组织间的作用，疗效好，损伤小。

    3  近距离放疗的原理与核素

    近距离治疗通过放射线的直接效应或通过产生的自由基的间接作用来破坏DNA双链。当肿瘤细胞分裂时，由于其DNA的完整性受损，无法进行细胞分裂而死亡；而不分裂的肿瘤细胞则可以存活较长时间。一般细胞在M期和G2期对放射线较敏感，而S期的细胞则不敏感[7]。

    近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。常用的放射性核素近距离放射治疗常用的放射性核素有碘125(125I)、钯103(103Pd)、铱192(192Ir)和金198(198Au)等。目前，国内开展永久粒子种植治疗，主要采用125I和103Pd。

    4  适应证与禁忌证

    粒子植入的指征(美国近距离治疗协会American Brachytherapy Society，ABS推荐[8])

    4.1  适应证  (1)单纯近距离治疗的适应证：①临床分期为T1-T2a期；②Gleason评分为2-6分；③血PSA<10μg/L。(2)近距离治疗作为外放疗的补充治疗的适应证：①临床分期为T2b、T2c；②Gleason评分为8-10分；③血PSA>20μg/L；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果为阳性；⑥双侧活检病理结果为阳性；⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。(3)Gleason评分为7或血PSA为10-20μg/L：根据具体情况而定。(4)近距离治疗(包括作为外放疗的补充治疗)联合雄激素阻断治疗的适应证:术前前列腺体积>60mL，需使用雄激素阻断使前列腺缩小。

    4.2  禁忌证  ①预计生存期少于5年；②TURP后缺损较大或预后不佳；③一般情况差；④有远处转移。相对禁忌证：①腺体大于60mL；②既往行TURP；③中叶突出；④严重糖尿病；⑤有多次盆腔放射治疗及手术史；⑥美国泌尿外科学会(AUA)评分较高者。

    5  步骤与方法

    粒子种植的标准模式是在模板和TRUS的引导下经会阴进行粒子种植。所需设备包括三维立体治疗计划系统、超声仪和粒子植入设备。近距离放射治疗应包括三个步骤：①前列腺超声图像的采集和治疗计划的制定；②种子植入；③术后剂量分布情况的评估。

    5.1  近距离放射治疗的术前准备  服用抗菌药物、清洁灌肠是常规的术前准备。前列腺较大或耻骨弓过窄的患者在进行治疗时穿刺针常受到耻骨的阻挡，在术前应对患者的前列腺体积和耻骨弓进行评估。进行125I近距离放射治疗时设定的剂量通常是140Gy， ABS建议采用周围修正装栽法，尽可能使尿道受量小于两倍处方剂量，在经尿道前列腺电切术(TURP)后行粒子种植时，此法尤为重要[78]。ABS建议，对单纯近距离治疗者，125I的剂量为144Gy，103Pd为115-120Gy。处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3-8mm的范围，因此，前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。因为部分患者有前列腺包膜外侵犯的可能，或是因为粒子植入的偏差，两者的不确定性分别为5mm及3mm[910]。

    5.2  种子植入  先留置导尿管并向膀胱内注入造影剂，然后在经直肠超声的引导下根据制定的治疗计划从会阴部进行前列腺穿刺。当确定穿刺针到达指定的位置时，再通过种子植入装置将种子植入到指定的位置。术中可以通过Ｘ线透视了解及调整种子分布的情况。当种子全部植入结束后进行膀胱镜检查，将落入膀胱内的种子取出。术后第一天应静脉注射抗菌药物及止血药物。术后留置导尿的时间则根据术前前列腺体积、排尿情况来决定。

    5.3  术后剂量分布的评估  由于治疗后前列腺水肿、治疗过程中前列腺移动以及操作过程等不确定因素，需要通过术后剂量分布的评估了解放射剂量在前列腺内是如何分布的，这与近距离放射治疗的疗效及并发症密切相关。术后剂量分布评估常用CT来完成。CT扫描发现增大的前列腺可能来源于水肿或出血[11]。因此，过早CT扫描常过高估计前列腺大小，低估了前列腺内的放疗剂量。种植后几周再进行CT扫描能更精确反映基础前列腺的大小。研究发现CT扫描时间为术后4周，而在实际工作中常进行得较早。

    6  疗效与并发症及随访

    大量的研究表明，前列腺癌近距离治疗和根治术及外放疗的疗效无明显区别[1215]。近距离治疗的疗效和临床分期、Gleason评分及血PSA水平有关。

    近距离治疗的并发症包括短期并发症和长期并发症。短期并发症(1年内)与穿刺创伤及急性放射线损伤有关。术后多数患者有尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，有些患者表现为排尿困难和夜尿增多。多数研究认为，1年后，90%患者的尿路症状可以恢复正常[1718]。急性尿潴留的发生率为1%-34%[2021]，多见于IPSS评分较高及前列腺长度较长的患者。短期直肠并发症为大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状，多为自限性，一般对症处理即可。长期并发症(1年后发生)以慢性尿潴留为常见，主要由膀胱颈部及尿道的放射线损伤而导致的瘢痕化有关。尿失禁发生率为1%-24%，有TURP手术史者发生率高达20%-85%[20]。约有12%的患者表现为尿道狭窄，可能与尿道球部的放射线剂量过高有关，通过定期尿道扩张可解决。直肠炎在植入术后3年内出现。多表现为轻度便血，常为自限性，但严重时可出现直肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘。

    7  辐射的防护

    125I和103Pd种子衰变过程中发射出的射线作用距离很短，单个粒子的放射剂量也很低。Smathers等[22]研究证实患者所带的放射性远低于NRC(Nuclear regulatory comission)规定的标准。

    8  结  语

    近距离放射治疗作为一种疗效肯定，创伤小，并发症少的治疗方式，在我国将有广阔的发展前景。

【参考文献】
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作者单位：(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200001)