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【摘要】 目的 分析良性前列腺增生(BPH)再次经尿道前列腺切除术(TURP)的原因，并总结临床诊治体会。方法 1990年12月-2006年5月，我院收治因BPH行TURP术患者116例。对本组二次住院TURP治疗的临床资料及二次出院后的随诊资料进行回顾分析。结果 116例中，初次手术时因高龄高危而选择姑息通道手术者71例(61.2%)，前列腺体积大于60mL者83例(71.5%)，术中切穿包膜或静脉窦而中止手术者5例(0.4%)。再入院原因，单纯排尿困难46例(39.7%)，反复血尿10例(8.6%)，排尿困难合并血尿52例(44.8%)，排尿困难和(或)血尿同时合并下尿路感染8例(6.9%)。二次入院后经B超及电切镜检查，皆证实有前列腺组织残留或同时合并腺体再增生，再次行TURP治疗。切除残留腺体、再增生腺体。再次手术出院后随访108例，疗效满意94例(87.0%)。结论 BPH再次TURP主要由于高龄高危患者、前列腺体积较大、组织残留较多或再增生以及在此病理基础上的继发出血、下尿路感染。再次TURP手术疗效良好。
【关键词】 前列腺增生 经尿道前列腺切除术 并发症
1990年12月至2006年5月，我院收治因良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)行经尿道前列腺切除术(transurethal resection of the prostate, TURP)患者116例，入院后再次行TURP术治疗。分析BPH再次行TURP的原因并总结临床诊治体会。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组116例，年龄65-92岁，平均76岁。初次住院情况：由BPH致下尿路症状病史1-29年，平均7.4年。入院时伴急性尿潴留49例，合并血尿19例，合并下尿路感染9例，合并膀胱结石8例。经直肠或经腹超声前列腺体积39.5-121.4mL，平均69.6mL，前列腺体积大于60mL者83例(71.5%)。最大尿流率0-13mL/s，平均6.74mL/s。76例查血清PSA为0.10-6.41ng/mL，平均2.97ng/mL。12例PSA＞4.0ng/mL者，术后病理皆未见前列腺癌存在。初次入院伴随疾病：高血压42例，冠心病18例，心律失常6例，慢性支气管炎肺气肿15例，肝功能异常5例，肾功能不全7例，糖尿病15例。入院后皆行TURP治疗。因高龄高危而选择姑息通道手术者71例。因术中切穿包膜或静脉窦而中止手术者5例。再次住院情况：首次出院至再次入院时间小于1年者57例，1-3年者27例，3年以上者32例。其中单纯排尿困难46例(39.7%)，单纯血尿10例(8.6%)，排尿困难合并血尿52例(44.8%)，排尿困难和血尿同时合并下尿路感染8例(6.9%)，合并膀胱结石5例。最大尿流率0-18mL/s，平均9.25mL/s。血清PSA 0.12-29.64ng/mL，平均2.98ng/mL。经直肠或经腹B超检查116例皆有不同程度的前列腺组织存在。116例患者再入院后皆行电切镜检查并再次TURP手术治疗，切除组织常规病理学检查。8例合并下尿路感染者术前抗感染治疗至感染控制。
1.2 再次TURP手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，电切镜为25°WOLF F24，冲洗液采用4%甘露醇溶液。入镜后先用电切镜观察膀胱及后尿道情况，合并膀胱结石者先用气压弹道碎石击碎结石。电切功率120-150W，电凝功率60-80W，切除顺序从膀胱颈部开始至前列腺尖部，最后切除12点位组织。术中切除残留或再生组织，清除后尿道出血、感染病灶。术毕严格电凝止血，留置F20三腔尿管，膀胱持续冲洗24h。术后3-5d拔除尿管，观察排尿情况。
2 结 果
再次TURP术中发现：单纯以排尿困难再入院者，后尿道多扭曲，腔道不规则。残留组织多分布在膀胱颈部、前列腺尖部精阜两侧及精阜远侧和前列腺联合部。再增生组织多呈瘤样突入后尿道。初次手术选择姑息通道者腺体残留较多。以反复血尿入院者，后尿道充血明显，多可见较粗大弯曲的黏膜下血管。合并下尿路感染者后尿道黏膜充血糜烂。再次TURP手术时间10-45min，平均20.5min；切除组织重3.5-32.6g，平均12.6g。再次手术后病理学检查结果显示前列腺炎发生率：单纯排尿困难入院者45.7%(21/46)，合并血尿者69.4%(43/62)，合并下尿路感染者100%(8/8)；前列腺癌3例(2.6%)。本组116例术后随诊108例，随诊6个月-10年，平均4年10个月，效果满意94例(87.0%)。5例神经原性排尿困难者皆于半年内行耻骨上膀胱穿刺造瘘，2例继发出血第三次住院止血治疗，3例继发尿道狭窄给予尿道扩张治疗，2例出现迁延性下尿路感染。3例前列腺癌，2例手术去势并抗雄激素治疗，1例随访观察。
3 讨 论
TURP被公认为是治疗BPH的”金标准”，现已普及到基层医院。随着TURP手术的广泛开展，临床上也常有各种原因所致的疗效不满意而需再次TURP治疗的病例。Horninger等[1]报道TURP术后3年再手术率达2.5%。本院从1990年开始TURP手术，已施行TURP手术3150例，其中术后再次入院行TURP治疗116例，占3.7%。
3.1 BPH再次行TURP术的原因 腺体残留或组织再增生是BPH再次TURP手术的主要原因。由于腺体的残留或组织再增生，后尿道表面不光整，后尿道弯曲或局部产生梗阻等因素是产生下尿路症状的病理基础。本组116例，经电切镜检查，发现皆有不同程度的腺体残留或再增生。本组患者再次行TURP术切除腺体重3.5-32.6g，平均12.6g。术中发现组织残留通常位于前列腺尖部精阜的两侧或精阜的远端、前列腺联合部及膀胱颈部。前列腺体积较大者则腺体残留范围更广泛。而组织再增生常发生于腺体残留的基础上，再增生组织呈瘤样突入后尿道，导致局部的尿流梗阻。总结本组病例，TURP手术腺体残留的原因有以下几点：①术中对组织的切除相对保守。由于担心术后尿失禁而残留了精阜两侧的腺体，对超出精阜的腺体更认为是切除的“禁区”；担心切穿膀胱而使膀胱颈部腺体残留，特别在两侧叶或中叶腺体突入膀胱时，残留腺体呈活瓣样存在，排尿时尿流受阻；前列腺联合部腺体较薄，其深面有静脉窦存在，担心静脉窦损伤则联合部旷置而不予处理，下垂的联合部常使尿流受阻。②对高龄、高危患者选择姑息通道手术或称低容量TURP术，这也是临床上允许的手术方法[2]，有研究认为此术式与标准TURP具有相似的近期疗效[3]。然而，这种手术方法的应用导致了腺体的较多残留并提供了组织再增生的机会，本组71例再梗阻发生于姑息性通道手术后。③一般认为，TURP适合于前列腺体积小于60mL的BPH患者[4]。虽然新近观点认为也适合体积达80mL的前列腺，但却对手术者熟练程度提出了要求[5]。本组83例(71.5%)前列腺体积大于60mL，可见前列腺体积大小与组织的残留具有明显相关性。④因术中切穿包膜或静脉窦而被迫中止手术，术中残留腺体较多，如术后下尿路症状改善不明显，多需近期再次行TURP手术治疗。
腺体残留与再增生基础上的继发出血与前列腺窝感染是BPH再次TURP术的又一重要原因。Miller等[6]统计表明，以反复血尿就诊者约60%是TURP术后出血引起。一般认为便秘等所致的腹压增高或剧烈运动是其诱发因素，多可通过抗感染、应用止血药、留置导尿管膀胱冲洗等措施得到满意控制。有研究表明，TURP术后再增生的组织较切除前的组织具有更丰富的血流分布[7]，同时腺体残留或再增生可引起尿流对后尿道表面施力不均衡或压力的增加，容易导致反复血尿的出现。如术后反复出现血尿，特别是术后远期出现的反复血尿，应考虑可能有腺体残留或再增生以及在此基础上的前列腺窝感染。当残留腺体合并前列腺炎或TURP术后下尿路感染没有得到很好控制时，切除创面修复能力下降，且感染不易控制，这也是引起反复血尿的重要因素。本组再次TURP术后病理提示，前列腺炎发生率，单纯排尿困难入院者45.7%，合并血尿者69.4%，合并下尿路感染者100%。可见前列腺组织合并炎症与TURP术后血尿及下尿路感染的发生存在明显相关性。
3.2 再次TURP诊疗体会 ①BPH再次TURP的目的是切除引起下尿路症状的残留腺体或再增生腺体，以及清除在此病理基础上的前列腺窝出血、感染灶；对TURP术后反复出血及下尿路感染者，如保守治疗疗效不佳，即使无排尿困难，也应考虑到腺体残留或再增生的可能。切除残留或再增生腺体是治疗血尿或下尿路感染的根本方法。②再次接受TURP术的患者平均年龄较大，且多合并心脑血管病变、糖尿病等高危因素，因而再次手术的术前准备应等同于初次手术。③合并下尿路感染及合并前列腺炎者，术中应彻底切除残留或再增生组织，清除出血、感染病灶，术后应加强抗感染治疗，以防感染的迁延。④由于残留或再增生组织容量常较小，手术时间短、出血少，手术较安全。初次TURP选择姑息通道手术者常残留腺体容量较大，当高龄高危患者难以耐受长时间手术时,应重点处理前列腺尖部、膀胱颈部及联合部下垂的残留腺体，其他部位要求平整即可。⑤对有严重逼尿肌损伤或神经源性因素所致的排尿困难，如估计再次TURP疗效欠佳者可选择耻骨上膀胱造瘘，以保护肾功能。⑥BPH行TURP术后仍有患前列腺癌的可能[89]。本组3例BPH行TURP术发生前列腺癌，再次TURP的意义在于明确诊断及解除下尿路梗阻。
综上所述，BPH再次TURP术具有不同于初次TURP术的特殊性；腺体残留或再增生、出血感染等因素是导致再次TURP的主要原因；再次TURP术如有充分的术前准备，恰当的术中操作及严格的术后处理，常效果良好。
【参考文献】
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作者单位：徐州市第三人民医院泌尿外科，徐州市泌尿外科研究所，徐州 221000