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【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症的疗效及减少并发症发生的有效方法。方法 回顾分析经尿道前列腺汽化电切术治疗94l例前列腺增生症患者临床资料。结果 941例前列腺增生症患者中，569例术后获随访10-71个月，平均16.4个月；国际前列腺症状评分(IPSS)由术前25.3±3.4下降至11.5±1.9；残余尿量由(110.3±45.2)mL减少至(19.3±11.5)mL。最大尿流率由(7.6±1.2)mL/s增加至(32.5±4.4)mL/s，平均尿流率由(5.4±0.6)mL/s增加至(11.44±1.2)mL/s，上述指标术后与术前比较差异有显著性(P<0.05)。结论 经尿道前列腺汽化电切术是治疗前列腺增生症的有效方法之一。
【关键词】 前列腺增生症；经尿道手术；最大尿流率
经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization resection of prostate, TUVRP)是目前治疗前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)的首选方法，我院2000年3月-2007年3月以来，己收治BPH患者941例，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组941例，年龄53-94岁，平均62.5岁。术前确诊为BPH，均有尿频和排尿困难。143例合并急性尿潴留，24例合并肾积水，其中6例肾功能不全，35例合并有膀胱结石，39例合并膀胱癌，115例有尿路感染；合并有脑血管栓塞或出血34例，肺气肿32例，冠心病51例，糖尿病41例。经直肠指诊(digital rectal examination, DRE)前列腺增生Ⅰ度34例，Ⅱ度432例，Ⅲ度294例，Ⅳ度181例(分度标准：按增生程度分为Ⅰ度：较正常增大1.5-2倍，重量约20-25 g；Ⅱ度：较正常增大2-3倍，中央沟可能消失，重量约25-50 g；Ⅲ度：较正常增大3-4倍，中央沟消失，重量约50-75 g；Ⅳ度：较正常增大4倍以上，DRE不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失，重量约75 g以上)。经直肠B超测前列腺体积平均为54.5 mm3，国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)25.3±3.4，生活质量评分(quality of life, QOL)4.1±0.23，残余尿量(110.3±45.2)mL，最大尿流率(7.6±1.2)mL/s，平均尿流率(5.4±0.6)mL/s。患者术前常规检查血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)筛查排除前列腺癌，给予抗炎或高选择性α1A受体阻断剂药物治疗4-7 d，尿潴留患者留置尿管7-30 d。随访10-71个月569例。
1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，应用StorzF24连续冲洗电切镜。放入电切镜后首先观察膀胱内有无病变并处理，观察双侧输尿管口及精阜位置，了解前列腺增生主要位置。对于Ⅲ度及以下前列腺，手术开始前行耻骨上膀胱造口，形成低压灌注通道，对于Ⅱ度及以下的前列腺用回流式连续冲洗电切镜。电切、汽化从中叶或12点开始，中叶增生明显者先切除5点和7点，阻断前列腺动脉血液供应，以精阜近端水平面作为手术初始终点。待其他部位大致切完后，可用袢状电极环处理靠近精阜处前列腺尖部，直到切除前列腺尖部大部分增生腺体。腺体切割完至近包膜处可见粉红色，纤维层状较为平整的包膜结构，汽化电切完毕后用Elick冲洗膀胱，吸出腺体组织块，留置F22三腔气囊尿管或二腔气囊尿管和F16膀胱造瘘管持续冲洗3-5 d，术后4-6 d拔除尿管，7-8 d拔造瘘管。
2 结 果
本组手术时间40-120 mm，平均61 min。941例行TUVRP术患者中，24例出血患者给予输血，牵引气囊导尿管压迫，出血停止，4例合并膀胱癌患者出现水中毒，及时处理，无l例因出血改为开放手术治疗。941例患者l周后拔除尿管，均排尿顺利；7例4-8月后出现排尿困难，膀胱镜检查发现5例为膀胱颈纤维化，2例前列腺尖部腺体残留梗阻，经再次汽化或电切后恢复正常；尿道狭窄5例。术后标本送病检发现前列腺癌4例。本组941例前列腺增生症患者中，随访10-71个月569例。统计学分析，术后IPSS、QOL、残余尿量、最大尿流率及平均尿流率均与术前有显著性差异(P<0.05，表1)。术中或术后发生并发症40例，其中术中出血较多(<600 mL)11例；膀胱或后尿道穿孔7例；暂时(<3个月)尿失禁6例；经尿道电切综合征3例；术后迟发性出血3例；顽固前列腺感染2例。表1 术前、术后IPSS、QOL、残余尿量、最大尿流率及平均尿流率情况
3 讨 论
3.1 TUVRP的适应证及手术时机 过去认为TUVRP主要适用于<50 g的BPH患者，随着技术的不断熟练，切割进度的加快，设备的不断改进，手术适应证范围不断扩大［1］。重度前列腺增生腺体大，单纯应用TURP，手术中出血多，术野欠清晰，手术时间相对较长，大大增加手术的危险性。TUVP是近几年来在TURP基础上开展的治疗前列腺增生症的新方法，汽化电切是特殊设计的铲状电极，具有汽化和切割双重效应，既能较快汽化切割组织，又有显著的止血作用，术中视野清晰，水分吸收少，不易发生电切综合征，能快速、安全地切除绝大多数的前列腺组织，适合于重度BPH的治疗［2］。但铲状电极汽化切割时输出功率大，当汽化切割前列腺尖部时，有损伤尿道外括约肌的危险，引起尿失禁，我们应用电切功率小的电切环修平悬垂的腺体，使创面残留的凝固性坏死组织少，克服了单纯汽化或电切的缺点，收到了良好的治疗效果。因此，TUVRP治疗BPH，能充分发挥二者的优点，减少术中、术后并发症，TUVRP的诸多优点已成为治疗BPH的“金标准”。
我们的治疗体会如下：①选用铲状电极行增生组织大部分切除，再用电切环修整靠近包膜部分及尖部；②对75岁以上，合并心肺脑疾病、糖尿病等患者电切深度不强求达到外科包膜，行“前列腺大部分切除”即可，否则增加手术的风险；③术中采用经皮膀胱穿刺造瘘持续低压灌注，既保持术野清晰、提高了手术速度，又减少灌注液吸收防止水中毒；④尿潴留患者，术前留置尿管并行抗炎治疗，可同时应用αlA受体阻滞剂和(或)5α还原酶抑制剂治疗，能减少术中出血和术后并发症的发生；⑤术前常规检查血清PSA，筛查排除前列腺癌；⑥伴有尿路急性炎症者，术前首先控制炎症；⑦对临床分期可以行TURBt的膀胱癌合并前列腺增生，可以同期手术，手术时间不宜太长，应在100 min内完成手术，可有效防止水中毒［3］；⑧精阜两侧前列腺组织切除恰当与否，直接影响术后的效果，切除过少，残留组织过多影响术后排尿，切除过多，有可能损伤括约肌而出现尿失禁，为了防止上述并发症的发生，最初可切至精阜平面，最后用袢状电极切除尖部的腺体，可以用少量多次切割法，防止外括约肌损伤。
3.2 TUVRP常见并发症及其预防 TUVRP常见并发症有经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome, TURS)、尿性囊肿、急慢性出血、迟发性出血、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、逆向射精、直肠损伤、尿失禁等。Desautel［4］报道TUVP并发症发生率为17.5%。本组941例手术近期并发症发生率为4.25%。以下措施可明显减少TUVRP并发症的发生：①术前应控制感染，可减少尿道、前列腺的充血和水肿，增加组织弹性；应用α1A受体阻滞剂或5α还原酶抑制剂可缩小前列腺体积，减少术中出血；②掌握好汽化电切的深度和速度，尤其到快接近前列腺包膜、膀胱颈和前列腺尖部时，改用袢状电极，对防止直肠和膀胱损伤、尿失禁有重要意义；③手术止血彻底时，不必牵引气囊导尿管；若需牵引，尿道外口应用凡士林纱布与牵引纱布隔开，可预防尿道外口狭窄；④若术后发生暂时尿失禁，盆底肌锻炼对缩短术后暂时尿失禁的持续时间有积极作用。有人主张术前早期进行盆底肌锻炼来预防尿失禁和缩短术后尿失禁持续时间［5-6］，对于术后早期发现有压力性尿失禁者，进行盆底肌锻炼有一定效果，预防尿失禁的关键是术中不要损伤尿道外括约肌。
【参考文献】
［1］Narayan P, Tewari A, Garzotto M, et al. Transurethral vaportrode electrovaporization of the prostate: physical principles, technique, and results ［J］. Urology, 1996, 47(4):505-511.
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作者单位：湖北省襄樊市第一人民医院泌尿外科，湖北襄樊 441000