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【摘要】 目的 探讨输尿管癌的临床特性及误漏诊断的原因，进一步提高临床诊治的效果。方法 回顾性分析1986年1月-2005年12月间23例输尿管癌患者的临床资料。结果 23例输尿管癌均为移行细胞癌，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。根据组织病理分期，其中T1期4例，T2期12例，T3期4例，T4期3例。8例(34.8%)合并尿路其他器官(肾盂3例，膀胱5例)癌。误诊为其他疾病4例，漏诊输尿管癌1例，误漏诊断率为21.8%。输尿管肿瘤切除20例中，盆腔局部复发3例(15%)，均为T3期；膀胱新生肿瘤7例(35%)，其中3例为T1期，4例为T2期。平均随访65(3-204)月，平均癌肿特定存活率分别为T1期87月，T2期74.4月，T3期13月，T4期5.6月。结论 输尿管癌具有多中心、术后新生膀胱肿瘤，以及其他较为少见症状的临床特性，应避免误诊漏诊。
【关键词】 输尿管癌；临床特性；误漏诊断
输尿管肿瘤不多见，在所有泌尿生殖系肿瘤中占0.9%-1.6%［1］，1986年1月至2005年12月，我们诊治23例输尿管癌，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1986年1月至2005年12月共计治疗23例输尿管癌，其中男性15例，女性8例，平均年龄66.8(53-86)岁。左侧11例，右侧12例。输尿管以骨盆上缘为界，分为上下二段，肿瘤位于输尿管上段6例(26%)，下段12例(52.1%)，上下段均有5例(21.8%)。合并肾盂癌3例(13%)，合并膀胱癌5例(21.8%)，二者占34.8%。21例(91.3%)有间隙性肉眼血尿史(其中合并肾区酸胀不适11例，52.3%)，1例(4.3%)有镜下血尿、脓尿伴尿痛、尿频史，1例(4.3%)有单侧肾区胀史，无血尿。
曾误诊为输尿管结石2例，分别行体外震波碎石(ESWL)和中药排石治疗。误诊为尿路结核1例，抗痨治疗3月之久。误诊为尿路感染1例行抗感染药治疗2月。漏诊1例，诊断膀胱癌，经尿道电切术后仍反复血尿，再行输尿管镜检查发现输尿管癌。误漏诊断率为21.8%。
23例均行B超、IVU、膀胱镜等检查。8例膀胱镜检时发现输尿管口内新生物，经活检确诊；11例行逆行输尿管插管造影，疑似输尿管癌(有造影剂充盈缺损)，经开放手术确诊；4例由输尿管镜结合活检确诊。
1.2 治疗方法 15例行根治性肾输尿管切除术，其中1例联合全膀胱切除术，4例联合部分膀胱切除术。5例行病段切除术，其中2例为输尿管下段癌，分别为81岁和89岁老年人，体质差，病段切除术后作输尿管膀胱移植术；3例作输尿管-输尿管端端吻合术，为孤立的乳头状肿瘤，肿瘤直径<1 cm。2例只行剖腹探查术，因肿瘤范围大，侵及盆壁、髂血管、精囊等，肿瘤未能行切除术。1例行膀胱镜及右输尿管镜检查，发现右输尿管上段和下段各有菜花样肿瘤一个，分别为8 mm和10 mm大小；另见膀胱左侧壁乳头状肿瘤一个，约20 mm大小。3处行活检，病理报告均为移行细胞癌。后因发现左锁骨上肿大淋巴结(约25 mm)，再行左颈淋巴结活检术，病理报告为移行细胞癌。CT证实后腹膜多处淋巴结转移肿大，未再手术。
1.3 随访 术后B超(肾、输尿管、膀胱)及膀胱镜检查每3-6月1次，静脉尿路造影(IVU)每6-12月1次。2年后，以上检查的间隔时间逐渐延长。
2 结 果
23例输尿管癌均为尿路上皮移行细胞癌。平均随访时间65.04(3-204)月。T1期4例，行肾输尿管根治性切除术1例，病段切除术3例，平均存活87月；T2 12例，均行肾输尿管根治性切除术，平均存活74.4月；T3 4例，行肾输尿管根治性切除术2例，病段切除术2例(均为高龄体质差者)，平均存活13月；T4 3例，行剖腹探查术2例，未手术1例，平均存活5.6月。
输尿管肿瘤切除的20例术后盆腔局部复发3例(15%)，均为T3期患者，膀胱新生肿瘤(特指输尿管癌术前各项检查从未发现膀胱肿瘤者)7例(35%)，其中T1期3例、T2期4例。详情如下：T1期术后膀胱新生肿瘤3例，都是行病段切除者，术后病理为移行细胞癌Ⅰ级，两切缘病理检查无肿瘤，但1例女性患者4年后患膀胱癌，(移行细胞癌Ⅲ级，侵犯子宫)，虽作全膀胱、全子宫切除及淋巴清扫术，仍于6月后死于肺转移。另2例男性患者分别术后1年、2年患膀胱癌，行经尿道电切膀胱肿瘤和部分膀胱切除术，目前在行腔内灌洗抗癌药物，并作密切随访。此3例均未发现输尿管肿瘤复发。T2期(均作根治性肾输尿管切除术)中有4例于术后1年(2例)、3年和5年患膀胱癌，分别再行部分膀胱切除术1例、全膀胱切除术1例、经尿道膀胱肿瘤电切术2例，迄今存活。T3期有3例分别于术后8月、16月、20月先盆腔内局部复发肿瘤，患侧下肢水肿，然后全身转移死亡。T3期中另1例术后已11月，经复查膀胱镜、CT等，尚未见复发。T4期中2例行剖腹探查者于术后3月和8月死于肿瘤转移，1例颈部和后腹膜淋巴结转移者，目前尚存活，在作免疫治疗。
3 讨 论
输尿管癌具有多中心性，诊断输尿管癌要注意其上下器官是否发生同样肿瘤［2］。本组合并肾盂癌和膀胱癌8例(34.8%)，输尿管本身也可呈多发肿瘤状态，本组有5例(21.8%)上下段均有肿瘤，其中1例其一侧输尿管内布满大小不等16个肿瘤，膀胱内也有多发肿瘤，采用根治性肾、输尿管切除联合全膀胱切除术，随访至今17年无肿瘤复发。尿路上皮肿瘤这种多灶性、多器官发病的机理被假设为：①领域致癌(field cancerization)理论：整个尿路上皮暴露于共同的致癌物攻击下，移行上皮细胞变态后各自克隆产生多灶性上皮肿瘤；②种植理论：泌尿道腔内可存活的癌细胞弥散种植，或由上皮内播散［3］。饮水污染含砷的有机氯化物、麦角碱，以及吸烟、止痛剂等均可成为尿路上皮致癌物［3-4］。
本组输尿管癌手术切除的20例中，盆腔局部复发3例(15%)，均为T3期，术中曾联合区域性淋巴组织清扫术和术后盆腔区域放疗均未能阻止复发。新生膀胱肿瘤7例，占所有切除肿瘤病例的35%，其中T1 期3例、T2期4例。文献报道做根治性切除的上尿路肿瘤病例中13%-47%在随访期间发生膀胱癌，通常在手术后3年内［3］，本组7例膀胱新生癌时间最短1年，最长5年，平均3年。其中作病段切除(T1期)的3例中，输尿管及其邻近组织并未复发肿瘤，而膀胱却新生肿瘤。膀胱作为储尿器，比肾盂、输尿管与尿中致癌物有更长的接触时间，并有更多尿路上皮细胞被作为尿中致癌物可能的侵袭靶子［5］。文献报道减少术后新生膀胱癌的措施［3-4］：①术中先结扎输尿管下段，防止肿瘤细胞脱落下行种植；②输尿管口周围膀胱壁切除时，尽量减少对保留膀胱的损伤，肿瘤细胞不易粘合到完整的移行上皮上，但是可以种植到被损伤的尿路上皮表面；③术中用蒸馏水清洗膀胱，并术后定期膀胱内灌洗抗癌药物；④预防性全膀胱切除术，适合多灶性输尿管癌合并膀胱癌，或非肾移植候选人的尿毒症患者，因为长期废用的上下尿路，其移行上皮肿瘤的发生率高。输尿管移行上皮肿瘤在术后均应定期作膀胱镜及尿细胞学检查等以防膀胱发生肿瘤，并应注意对侧上尿路发生肿瘤的可能［1］。Kang等［4］报道上尿路移行细胞癌术后对侧上尿路发生肿瘤率为5.8%。
输尿管肿瘤容易延误诊断和治疗，从出现症状到治疗平均15个月［2］。本组5例被误漏诊断并延误了治疗，误漏诊断率为21.8%，其经过有一定参考意义：①将输尿管癌表面的钙盐沉积诊断为输尿管结石2例，行排石、碎石治疗，而且ESWL后确有过“结石”排出；②诊断为膀胱癌，遗漏同时存在的输尿管癌(对输尿管轻度积水未予重视)1例，在经尿道膀胱肿瘤电切术后仍有肉眼血尿，1月后再做输尿管镜活检发现右输尿管下段癌，开放手术发现肿瘤已侵犯输尿管周围脂肪组织；③诊断为尿路结核1例，患者无肉眼血尿，而为镜下血尿、脓尿伴尿痛、尿频，IVU示右输尿管下段狭窄，尿液抗酸杆菌阳性，行抗痨治疗3月之久无效，行输尿管镜、膀胱镜联合检查发现为多发性输尿管癌和膀胱癌，但已有后腹膜、颈淋巴结转移；④误诊为非特异性尿路感染1例，患者曾有镜下血尿史十年余，均以抗感染药治疗好转，本次仍臆断为尿路感染，予抗感染治疗2月之久无效。后B超、IVU示左肾积水，行膀胱镜、输尿管镜及开放手术证实输尿管癌和膀胱癌并存。因肿瘤生长方式不同、合并膀胱癌、合并尿路感染均可使输尿管癌患者临床症状多变。本组大多数病例(91.3%)有肉眼血尿，2例(8.6%)例外，仅有尿频、尿痛及腰酸胀不适症状或镜下血尿。Kang等［4］报告223例上尿路肿瘤中41例(18.4%)并无肉眼血尿，只有胁腹痛或刺激性排尿症状，无肉眼血尿的输尿管癌，其肿瘤生长方式可能是向肌层和更深部组织浸润。
输尿管镜已被越来越多地用于诊断上尿路上皮肿瘤，输尿管镜检查是诊断输尿管肿瘤最可靠的方法，可直接观察肿瘤部位、大小、数目、外貌及行活检，既明确诊断，又可指导制定进一步手术方案，甚至当即切除肿瘤［6-7］，只要掌握得当，输尿管穿孔等并发症可避免。本组误漏诊断5例中3例是由输尿管镜确诊为输尿管癌。凡输尿管积水、血尿原因不明等病例，在B超等影像学检查不能确定诊断的情况下，应及早行输尿管镜检查，争取获得早期诊断。
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作者单位：上海市杨浦区中心医院泌尿外科，上海 200090