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【摘要】 目的 探讨治疗难治性后尿道狭窄或闭锁的有效方法。方法 采用尿道内切开结合记忆合金支架置入术治疗29例难治性后尿道狭窄或闭锁(长度＞3cm)患者。结果 随访3个月至2年，术后早期即可正常排尿，最大尿流率(MFR)平均值为19.6 mL/s，排尿满意者26例(89.7%)。结论 采用尿道内切开结合记忆合金支架置入术治疗难治性后尿道狭窄或闭锁疗效满意。
【关键词】 尿道狭窄；尿道闭锁；内切开；记忆合金支架
从1993年4月-2001年3月共收治难治性后尿道狭窄、闭锁29例，采用尿道内切开结合记忆合金支架置入术治疗，疗效满意。总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组29例，均为男性，年龄35-78岁，平均58.2岁，病程2-9年。损伤性因素(骨盆骨折)21例；医源性因素8例，其中经膀胱前列腺切除术后5例，经尿道前列腺切除术后3例。病变位于尿道内口至尿道膜部，狭窄长度超过3 cm、内径小于0.6 cm者15例，尿道闭锁者14例，其中4例有假道和窦道形成。既往至少有2次以上经尿道镜尿道疤痕冷刀切开或电切术史，最多1例达8次，术后常规保留导尿4-8周，常规定期用金属尿道扩张器行尿道扩张治疗，但均在术后2-24月内出现严重狭窄或闭锁。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。用24Fr 5°Wolf尿道镜窥视下将4Fr输尿管导管通过狭窄进入膀胱，以输尿管导管为引导冷刀做狭窄断12点处切开，尿道镜推入膀胱，同时了解狭窄长度，疤痕情况，以及尿道外括约肌是否清晰完整。换用电切襻切除狭窄段尿道疤痕组织，修整尿道内面使得管腔光滑，测量尿道内口至尿道外括约肌的长度，置入比所测长度长出约0.5 cm的记忆合金支架，远端不超过外括约肌，近段突入膀胱内小于0.5 cm。膀胱穿刺造瘘，3-7 d拔除造瘘管。
尿道闭锁时采用尿道会师术。将手指通过切开的膀胱进入后尿道闭锁处，引导另经尿道外口插入的金属导尿器，穿过闭锁处进入膀胱，放置4Fr输尿管导管作引导，换用尿道镜切开狭窄进入膀胱，或者将金属尿道扩张器通过切开的膀胱进入后尿道闭锁处作引导，引导另经尿道外口插入的24Fr 5°Wolf尿道镜窥视下向扩张器头部切穿闭锁处进入膀胱。同样方法换用电切襻切除狭窄段尿道疤痕组织，置入记忆合金支架，以手按压下腹部，若膀胱内液体通畅流出，松手后无液体流出，表明置入的记忆合金支架位置正确。膀胱穿刺造瘘，3-7 d拔除。
2 结 果
本组29例患者术后拔除膀胱穿刺造瘘管，均能自主通畅排尿，无尿失禁。尿流动力学检查，最大尿流率(MFR)15-23 mL/s，平均为19.6 mL/s。5例患者有轻度会阴部疼痛，口服芬必得，3 d后疼痛消失。
29例患者术后均获随访，时间3个月-2年。排尿情况满意者26例(89.7%)。3例患者(10.3%)在术后6-9个月出现排尿费力，尿时延长，追问病史2例有剧烈活动或外伤跌倒史，膀胱X片摄片记忆钛合金支架向膀胱内移位达1.5 cm，尿道镜检示支架未能覆盖原尿道的疤痕处，尿道黏膜过度增生，取出支架，电刀切除过度增生黏膜，保留导尿2周后拔除，正常排尿；另1例患者无特殊原因，行尿道镜检查示前列腺中叶增生、突向膀胱，支架相对变短，取出支架，电刀切除增生的前列腺，保留导尿10 d后拔除，正常排尿。
3 讨 论
难治性较长距离后尿道狭窄、闭锁临床上处理较困难，常规的尿道内切开术、开放性尿道疤痕切除及断端吻合术［1-2］常因为狭窄段过长、致张力大或疤痕位置高、范围广，手术野狭小、显露不佳、进针不易，造成操作困难而易损伤静脉丛造成大出血或误伤尿道内括约肌、勃起神经和直肠，导致较多并发症甚至手术失败。尿道狭窄致使尿道黏膜粗糙不平，排尿不畅，细菌易在尿道壁上附着、隐藏和繁殖，使尿道易感染，术后感染易扩散，这是手术失败的最主要原因［3］。同时这类手术时间长，出血多，创伤大。术后患者通常要留置尿道管2-4周，出院后仍需定期做尿道扩张，给患者带来极大的不便和痛苦。直视下经尿道腔镜手术治疗尿道狭窄与闭锁，损伤小、恢复快、疗效好，还能避免开放手术可能引起的尿瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症［4-5］。
记忆合金支架是一种记忆性钛金属网状支架，冷水时呈收缩，柔软状态，热水时呈膨胀、塑型状态，不易移动、变形。本组采用中国有色金属工业总公司鑫泉记忆合金有限公司生成的网状支架及尿道支架置入器。支架自然状态下直径1.5 cm，长度有2.5、3.0、3.5、4.0 cm 4种，超弹性温度≥28.0 ℃，具有较好的适应性，长期放置后没有明显的不适［6］。而且正常尿道黏膜短期内可以爬行生长，完全覆盖支架，避免钙盐附着，结石形成。若需取出支架，在尿道镜下异物嵌夹住一根金属丝即可顺利抽出。
术后不需保留导尿，早期即可正常排尿，但应避免剧烈活动，防止支架移动。后期若出现排尿困难，常是支架移位、支架未能覆盖的尿道疤痕处黏膜过度增生，或者是前列腺增生、支架相对变短所致，此时可以取出支架，尿道镜下切除增生的黏膜或前列腺，仍可正常排尿。若无特殊不适，可以终身放置。对于伤后无性功能障碍的患者，置入记忆合金支架后仍可正常性生活，但会出现逆行射精。
总之，对于难治性尿道狭窄、闭锁，采用尿道内切开结合记忆合金支架置入术治疗，可以取得满意的疗效。
【参考文献】
［1］金锡御. 男性尿道狭窄的治疗 ［J］. 医师进修杂志(外科版), 2004, 27(2):5-9.
［2］Devine JRC. Treatment of urethral stricture ［M］. Campbell Urology. 5thed. Philadelphia: Saunders WB CO. 1986:2865.
［3］Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, et al. Long-term results of a self-expanding wallstent in the treatment of urethral stricture ［J］. BJU Int, 2004, 94(7):1037-1039.
［4］张泓，米振国，刘尚莹，等. 尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁 ［J］. 中华泌尿外科杂志, 1998, 19(01):11-13.
［5］Mauemauer W. Transurethral Surgery ［M］. New York: Springer-Verlag, 1983:384.
［6］曾祥福，李炎唐. 尿道支架在尿道狭窄中的应用 ［J］. 中华泌尿外科杂志, 1994, 15(3):220-220.
作者单位：南京医科大学附属南京第一医院泌尿外科，江苏南京 210006