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【摘要】 目的 改良肾盂、输尿管癌根治术中膀胱部分切除的手术方法，减少手术创伤及术中瘤细胞种植。方法 23例肾盂癌及输尿管中上段癌患者，均行肾盂、输尿管癌根治术治疗。采用患侧向上的45°斜侧卧位，常规方法切除肾脏，不离断输尿管；下腹耻骨结节旁上方斜切口，向膀胱内分离直至膀胱黏膜呈漏斗状，牵引其至膀胱壁外，钳夹、切断并以可吸收线缝扎膀胱断端。结果 23例术后均恢复良好，未出现尿瘘等并发症。术后随访1月-3年，1例肾移植术后免疫抑制剂服用患者1年后发生对侧肾盂癌及膀胱多发癌，行对侧肾盂癌根治及膀胱癌电切后至今1年未出现复发、转移；另1例术后3年发生腰椎转移，己手术治疗，至今1年未见其他部位转移。结论 在肾盂、输尿管癌根治术中，采用输尿管入口处膀胱黏膜漏斗状切除法，于膀胱黏膜外分离，不切开膀胱，无尿液外溢，创伤小，不引起瘤细胞种植，疗效满意。
【关键词】 肾盂；输尿管癌；根治术；漏斗状；膀胱黏膜
在肿瘤的治疗中，采取较简单的手术方式、减少肿瘤可能的转移、种植，取得较好的效果，是我们追求的目标。对于肾盂、输尿管上皮性肿瘤，同侧肾、输尿管及输尿管入口处膀胱壁黏膜根治性切除是首选的治疗方法。对于这种术式，我们采用改良方法，取得满意效果，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 资料 2005年-2006年本院住院的肾盂癌及输尿管中上段尿道上皮癌患者23例。其中男13例，女10例，年龄37岁-72岁，平均57.6岁。主要症状均为间歇性无痛性肉眼全程血尿，1例有轻度腰部不适感。术前经B超(17例)、静脉肾盂造影IVP(1例)、CT(22例)、MSCTU(多层螺旋CT泌尿系三维成像)(1例)诊断。肾盂占位18例、输尿管中上段占位5例。左侧14例，右侧9例。术前膀胱镜检查均未见膀胱肿瘤。
1.2 手术方法 采用全身麻醉或硬膜外麻醉，采用患侧向上的45°斜侧卧位，取十一肋间或十二肋下切口，常规于肾周脂肪囊外分离肾脏，尽早分离肾蒂血管，双重结扎，缝扎后离断，找到并尽量向下游离输尿管至近髂血管分叉处，并及早于肿瘤发生处远端以粗丝线结扎一道，整块切除肾脂肪囊及肾脏，以纱垫保护后置于切口外。探查肾蒂周围淋巴结，本组均未出现淋巴结转移迹象。放置引流管后，逐层缝合关闭切口上半部，保留下半部约4-5cm暂不缝合。不需改变体位，取下腹耻骨结节旁上方斜切口，于腹膜外游离输尿管，适当牵拉输尿管将膀胱游离、抬起同侧膀胱后壁至显露输尿管膀胱入口处，以血管钳沿输尿管壁外分离膀胱壁浆肌层至黏膜下层，以输尿管口为中心，潜行分离膀胱黏膜，直径约2cm，牵引黏膜至膀胱壁外，以血管钳横行钳夹，近侧结扎后离断，断端形如漏斗状。膀胱黏膜以可吸收线缝扎并全层缝合关闭膀胱壁，丝线加强缝合浆肌层。另置引流管1根。将切除之输尿管及部分膀胱黏膜以指套保护后沿输尿管走行方向送入腰部切口，牵引肾脏及输尿管上段，将之完整取出，送病检。缝合关闭下腹切口，保留上腹部切口。留置的2根引流管1-2d后拔除。留置导尿管，1周后拔除。
2 结 果
23例术后均恢复良好，未出现尿瘘等并发症。术后病理结果均为(肾、输尿管)尿路上皮癌，组织学分级G1期8例、G2期14例，G3期l例；TNM分期均属于T1-2 N0M0期。输尿管断端及膀胱切缘未见癌细胞。术后l周起，开始进行膀胱灌注化疗，本组均采用丝裂霉素。术后随访1月-3年，21例未见肿瘤复发及转移发生，复发l例为肾盂癌根治术后1年发生对侧原肾盂癌及膀胱不同部位多发乳头状移行细胞癌，移植肾未发现异常。患者强烈要求保留膀胱，故行对侧肾盂癌根治及膀胱部分切除术，术后调整免疫抑制剂剂量，常规丝裂霉素灌注，至今1年，未见复发。另l例术后3年出现腰痛，行MRI检查发现L2、3、4椎体肿瘤，行骨肿瘤切除术，术后病理证实为尿道上皮癌转移，现术后随访1年，未见有其他远处转移及局部复发。
3 讨 论
肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺部尿道组织基本相同，其黏膜表面为移行上皮，尿路上皮肿瘤即发生于此。由于其性质及生物学行为大致相同，称为尿路上皮肿瘤。原发性尿路上皮肿瘤具有多灶性的特点，且具有顺尿流扩散或种植的特性[1]，逆尿流扩散的少见，仅8%。故发生肾盂、输尿管肿瘤者，均应在手术前排除肿瘤发生部位远侧同时发病的可能性[2]，应常规行B超和膀胱镜检，可判断是否存在膀胱肿瘤。行IVP，可同时判定对侧肾功能，若IVP输尿管不能全程显影，应行逆行肾盂、输尿管造影检查，进一步明确病变范围，同时注意对侧肾盂、输尿管有无病变。如双侧同时发病，或对侧肾功能异常，则需选择保守治疗。
肾盂、输尿管肿瘤切除术后，于输尿管开口处复发比例高达30%-75%，而复发于膀胱其他部位的为正常人群的2倍[3]。故手术中输尿管膀胱开口处黏膜的切除与否在很大程度上决定了复发率的高低。单一遗传学的肿瘤细胞在管腔内种植或上皮内迁移，而造成多部位病变，一般很少侵及肌层，故发生在肾盂、输尿管上段的尿路上皮癌在手术时，输尿管膀胱入口处只需切除膀胱黏膜，无需切除膀胱肌层。
根治性肾、输尿管全长及膀胱部分切除的手术方法在此类肿瘤的治疗上取得了很好的疗效。其中组织学级别较高的G1、G2期术后5年生存率均已超过88%[4]。TNM分期中T1和T2期分别达到了91%和43%。而组织学级别较低或TNM分期T3、T4期或已出现淋巴结及远处转移的患者，术后5年生存率则不容乐观，低于23%。
传统的肾盂输尿管癌根治手术在膀胱部分切除时采用袖套状切除[5]，需要打开膀胱，以防止损伤对侧输尿管口，切除足够的膀胱壁；需要改变患者体位；需离断输尿管；术野污染和肿瘤种植的可能性较大。若采用单一切口，则切口长度由肋缘下直达耻骨上，不利于伤口愈合，且手术操作过程中增加了对腹腔脏器的影响。而在本组中，我们采用一些改进，于膀胱黏膜外分离并进行输尿管开口部位膀胱黏膜漏斗状切除，取得了很好的治疗效果，其优点在于：①手术操作简单易行；②手术中不需改变体位；③闭合性手术，减少了尿液污染和肿瘤种植的机会；④膀胱创伤小，恢复快；⑤牵引黏膜进行操作，不易损伤对侧输尿管口；⑥下腹部切口较小。当然该方法也存在一定的局限性，对于输尿管下段，特别是距输尿管膀胱连接处3cm内发生的病变，不适合本术式。
本手术方式的关键在于剥离膀胱黏膜时，应适当牵引输尿管，在分离膀胱浆肌层的同时，使膀胱黏膜逐渐完整牵出，轻柔操作，防止黏膜破损。膀胱内适当充水，有助于剥离，但不宜充水过多，易于破损，我们认为应在200mL左右为宜。本组均进行了肾周淋巴结探查，未发现淋巴结转移迹象。术中是否进行淋巴结清扫，仍有争议。一般认为，淋巴结清扫不能改善生存率。如有淋巴结转移，往往同时存在远处转移。
必须重视术后随访，并进行常规的膀胱灌注化疗以消灭残余肿瘤及原位癌，预防复发或延迟进展。
【参考文献】
[1]吴阶平. 泌尿外科学 [M]. 济南：山东科学技术出版社, 2004:959980.
[2]周梅生，裴昌松，闵志廉，等. 177例尿路移行细胞癌的临床分析 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2003, 18(8):477478.
[3]孔垂泽，刘奔，李振华，等. 预防肾盂输尿管癌术后再发膀胱癌的手术方法研究 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(4):250252.
[4]Matsui Y, Utsunomiya N, Ichioka K, et al. Risk factors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract [J]. Urology, 2005, 65:279283.
[5]刘利维，韩瑞发. 原发性输尿管癌38例临床分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(1):2931.
作者单位：西安高新医院泌尿外科，陕西西安 710075