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【摘要】 目的 比较输尿管镜气压弹道碎石术中防止结石上移的方法。方法 选取96例输尿管结石患者，随机分成3组：对照组，输尿管导管注水组，输尿管导管注利多卡因凝胶组。分别比较二种方法在处理输尿管镜碎石术中结石上移率、清石率以及术中、术后并发症。结果 与对照组和注水组相比，利多卡因凝胶组可以明显降低结石的上移率，提高结石的清石率(P<0.05)，而术中、术后并发症无显著差异(P>0.05)。结论 输尿管镜气压弹道碎石术中通过输尿管导管注入利多卡因凝胶是一种简便且有效防止结石上移的方法。
【关键词】 输尿管镜气压弹道碎石；结石上移；利多卡因凝胶
1 材料与方法
1.1 临床资料 选取我院2005年5月-2006年12月收治的输尿管结石患者96例。其中男52例，女44例，年龄21-62岁，平均43.2岁。结石位于输尿管上段34例，中段41例，下段21例。结石最大直径0.8-1.5cm。术前均采用B超、尿路平片(kidney ureter bladder, KUB)、静脉尿路造影(intravenous urogram, IVU)检查确诊。随机分成3组：对照组20例，注水组36例，利多卡因凝胶组40例。
1.2 治疗方法 选用德国wolf公司F8/9.8输尿管硬镜，国产ALP气压弹道碎石机及MCC灌注泵。在电视监视下边注水边将输尿管镜经尿道插入膀胱，在0.035cm斑马导丝引导下入镜，采用气压弹道碎石机完全击碎结石，中上段结石处理方法类似。另外采用自制F5导管(导管前端打孔)通过结石与输尿管壁间腔隙上行，于结石上方由助手用空针注入生理盐水或20g/L利多卡因凝胶2-5mL不等，视输尿管管腔大小而定。有结石嵌顿及合并息肉者，先用鳄嘴钳取出息肉后再击碎结石，打出通道后置入输尿管导管。术后视情况放置F5-F7 DJ管3-4周。术后24h复查KUB了解结石上移的情况，4周后复查IVU了解结石有无排尽。
1.3 统计学方法 统计学处理采用SPSS 12.0软件。两组结石清除率和上移率的差异使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
3组中利多卡因凝胶组结石上移率与对照组、注水组存在统计学差异(P<0.05)，且清石率明显高于后两组；而术中及术后并发症3组之间无显著性差异(P>0.05，表1)。
3 讨 论
输尿管结石的发病率较高，在选择治疗方法上尚无成熟定论。一般认为输尿管镜碎石适用于输尿管中下段结石，而治疗输尿管上段结石的成功率较低(30%-60%)[1]。结石上移是手术失败的重要原因，也是输尿管镜气压弹道碎石中常见的问题之一。输尿管镜下气压弹道碎石其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。气压弹道碎石过程中，产生的瞬间冲击力量大，尤其在灌注水流较大时容易使结石上移。Terai[2]报道输尿管镜气压弹道碎石率94%，10例上段结石碎石中有6例上移至肾脏。表1 几种不同方法结果比较
目前常用防止输尿管结石上移的方法有头高臀低位、套石篮、三爪钳固定结石后碎石，联合应用真空吸引技术可减少结石上移[3]，有采用自制气囊导管方法。Dretler报道[4]于接近结石处使用阻断装置，如stonecone-石椎(Bostonscientific公司提供)，这样可以大大减少结石的上移等。Desai比较dretler石锥与套石篮作用[5]，前组12%患者术中残余结石>3mm，但不需要其他辅助治疗；而在套石篮组，有4例患者需要ESWL治疗。以上方法因为需要特殊器械，因而临床上限制其应用价值。我们参考Ali[6]报道通过输尿管导管注入利多卡因凝胶防止结石上移方法，同时通过比较几种不同的方法探讨其作用。
Ali使用F6输尿管导管，但是其不能通过F9.8输尿管镜，另外我们体会如果采用较粗的导管，可能影响视野和手术操作。我们参考Mohseni[7]报道采用F5输尿管导管，剪除尖端，然后用12号针头穿刺自制多孔以利注入利多卡因凝胶。因为凝胶有一定黏性，注射时需要加压。手术体会：①术中对于合并息肉及嵌顿结石，首先打出通道确保在直视下放置导管，尖端位于结石近端，然后注入凝胶，合并输尿管扩张明显者可适量注入2-5mL凝胶不等；②对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返流回肾脏，对于这类结石，我们认为通过导管注入利多卡因凝胶的方法很容易注入肾盂中而失去作用。此类患者可以选择微创经皮肾镜碎石术(mini percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)疗效更为确切；③合并输尿管狭窄患者，一般置入输尿管导管较困难，需要先扩张输尿管或者采用狭窄内切开的方法；④结石感染合并脓肾等患者，因取石时需要灌注冲洗，肾盂内压力过高可造成肾实质反流，容易产生菌血症而出现高热、寒战等。利多卡因凝胶层具有一定的阻断作用，可以有效防止冲洗液对肾盂造成的压力。当然术中应减少冲洗液的灌注压力，防止对凝胶层的破坏；⑤处理输尿管下段结石时因为结石位置较低，结石上移机会较少，除非结石上方输尿管扩张明显，一般不需要注入利多卡因凝胶。
利多卡因凝胶具有安全，无毒性特点，另外凝胶也是扩张输尿管的理想介质。相比对照组和注水组，结石上移率和残石率明显下降。与术中注水组相比，凝胶具有很好的防治碎石上移的作用。因为其在结石上方形成一隔离层，可以有效防止结石碎片的移动。而术中通过导管注入生理盐水因为导管较细，并不能保证有足够的向下的压力，因而结石碎片上移的机率仍很大。因而在输尿管镜气压弹道碎石术中选用经输尿管导管注入利多卡因凝胶的方法可以有效防止结石的上移。
〖2〗现代泌尿外科杂志〖3〗第13卷
3期〖2〗曹敬毅，戚景光，管同郁，等. 输尿管镜气压弹道碎石术中防止结石上移的方法比较
【参考文献】
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[2]Terai A, Takeuchi H, Terachi T, et al. Intracorporeal lithotripsy with the Swiss Lithoclast [J]. Int J Urol, 1996, 3(3):184186.
[3]石兵，张少峰，罗茂华，等. 输尿管肾镜气压弹道碎石术中联合应用真空吸引装置的临床效果(附52例报告) [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 4(24):257258.
[4]Dretler SP. The stone cone: a new generation of basketry [J]. J Urol, 2001, 165(5):15931596.
[5]Desai MR, Patel SB, Desai MM, et al. The Dretler stone cone: a device to prevent ureteral stone migration——the initial clinical experience [J]. J Urol, 2002, 167(5):19851988.
[6]Ali AA, Ali ZA, Halstead JC, et al. A novel method to prevent retrograde displacement of ureteric calculi during intracorporeal lithotripsy [J]. BJU Int, 2004, 94(3):441444.
[7]Mohseni MG, Arasteh S, Alizadeh F, et al. Preventing retrograde stone displacement during pneumatic lithotripsy for ureteral calculi using lidocaine jelly [J]. Urology, 2006, 68(3):505507.
作者单位：江苏大学附属徐州医院，徐州市第三人民医院泌尿外科，江苏徐州 221005