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【摘要】 目的 探讨辅助内分泌配合放射性粒子组织间植入治疗局限性前列腺癌的安全性和有效性。方法 22例T1-T2c前列腺癌患者在采用直肠超声引导经会阴穿刺放射性125I粒子组织间植入治疗前后，给予辅助内分泌治疗4-7(平均5.7)个月。术前2-4(平均3.2)个月，术后1-4(平均2.1)个月。结果 22例手术均顺利完成，手术时间60-120(平均90)min，植入125I粒子数40-75(平均56)枚，术后随访12-48个月，血PSA≤1ng/mL 15例，1ng/mL≤PSA≤2ng/mL 2例，PSA≥2ng/mL 5例。结论 辅助内分泌配合放射性粒子组织间植入治疗局限性前列腺癌安全有效。
【关键词】 前列腺癌 内分泌治疗 近距离放射疗法
放射性粒子组织间植入治疗早期前列腺癌在欧美等国家已非常流行，由于计算机治疗系统的出现和B超引导下会阴部模板植入技术的应用，保证了放射性粒子的剂量分布更均匀，周围重要器官损伤更小[1]。2001年11月-2006年8月，我们对22例临床分期在T2c以内的前列腺癌患者采用辅助内分泌配合放射性125I粒子组织间植入治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组22例，年龄62-81岁，平均72岁。全部患者均经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌，Gleason评分：5分2例，6分7例，7分10例，8分3例。血PSA 2.5-32.6ng/mL，平均(18.5±6.4)ng/mL。术前常规行胸片、腹部超声、经直肠前列腺超声、盆腔CT、全身骨扫描等检查，未发现肿瘤侵犯前列腺包膜或精囊，无明确前列腺外转移灶。
1.2 治疗方法 患者常规口服抗雄激素药物(氟他氨片250mg，3次/日或康士德片50mg，1次/日)7d后，给予皮下注射LHRH类似物(诺雷德3.6mg，1次/月或抑那通3.75mg，1次/月)。2-4(平均3.2)个月后，采用放射性粒子组织间植入治疗。
采用硬膜外阻滞麻醉9例、气管内插管全麻13例。麻醉成功后，取截石位，两腿尽量抬高暴露肛门，臀部垫高，使直肠处于水平位。常规消毒、铺无菌巾，留置双腔气囊导尿管。超声直肠探头与穿刺模板及探头步进器固定后，将探头置入直肠；调整穿刺模板，使其贴于会阴部皮肤并固定。首先用超声观察前列腺及尿道、膀胱位置，取横断面图像，将探头置于前列腺精囊交界部，获取第一帧图像，然后利用步进器移动探头，由内而外，连续获取前列腺5mm间距横断面图像。输入计算机后，利用治疗计划系统软件并制定治疗计划：处方剂量为145Gy，放射性粒子选用国产仿制6711型125I粒子，表面活度为0.5毫居。按照治疗计划指导，在超声引导下，经会阴、通过模板进行穿刺。穿刺时注意避开尿道，达到所需深度后，拔出针芯，观察是否有尿液流出。若有尿液流出说明穿刺过深，需调整穿刺深度。将所有穿刺针穿刺完毕后，利用Mick200型植入枪，将粒子按照治疗计划要求通过穿刺针逐枚植入前列腺。每植入一枚粒子，植入枪自动将穿刺针退出0.5-1cm，植入完毕后穿刺针也同时拔出体外。植入完毕后撤除超声探头，会阴穿刺部位消毒包扎。术后患者留置导尿3-7d后拔除导尿管。
1.3 术后随访 术后3-7d行盆腔X线平片检查，观察粒子位置；术后4-6周行盆腔CT检查，验证粒子放射性剂量分布；每3个月复查一次血PSA，同时观察并发症。
2 结果
22例粒子植入手术均顺利完成，手术时间60-120min，平均90min；植入125I粒子数40-75枚(平均56枚)；出血很少，均未输血。术后盆腔X线平片检查，可见粒子分布于耻骨后；CT检查可见前列腺内粒子分布情况，验证计划提示粒子剂量分布D90为59-148(平均107)Gy。随诊6-48个月，血PSA<1ng/mL 15例，1ng/mL≤PSA≤2ng/mL 2例，PSA≥2ng/mL 5例。术后近期并发症：急性尿潴留2例，给予重新留置导尿后治愈；膀胱痉挛1例，给予解痉治疗后好转。远期并发症：放射性直肠炎5例、放射性尿道炎7例，均经对症治疗后缓解；尿道狭窄1例，术后24个月给予经尿道内切开治疗，治疗中取前列腺电切标本做病理学检查，可见萎缩变性的前列腺癌细胞。
3 讨论
前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，其发病有明显的种族和地理差异。目前在美国，前列腺癌是威胁男性健康第一位的恶性肿瘤。在我国及日本，其发病率很低，但近年随着血PSA检查、直肠超声引导下前列腺穿刺活检的开展，我国前列腺癌的发病率尤其早期前列腺癌的发现率有增加的趋势。对于早期前列腺癌，根治性前列腺切除、外放射治疗及近距离放射治疗都是行之有效的方法[2]。放射性粒子组织间植入属于永久性植入核素的近距离放射治疗，1983年丹麦医生Haakon R第一次发明经会阴部模板种植粒子技术，使粒子治疗前列腺癌得以迅速发展。1985年在美国西亚图的西北医院进行了第1例粒子种植治疗前列腺癌，其后越来越多的早期前列腺癌患者选择了该治疗方法。放射性粒子种植治疗与外放射治疗和根治性前列腺切除术相比，具有相似的疗效。
美国近距离治疗协会推荐的单纯放射性粒子组织间植入治疗前列腺癌的理想适应证为：①临床分期为T1T2a；②Gleason评分为2-6；③PSA<10ng/mL。本组病例不符合上述要求，所以我们选择辅助内分泌治疗配合粒子植入。在前列腺癌外放射治疗中，辅助内分泌治疗应用非常普遍。许多回顾性研究表明，外放射治疗前后的辅助内分泌治疗可以提高前列腺癌的局部控制率和患者的生存率。粒子植入前的内分泌治疗主要目的是为了减小前列腺体积，以避免粒子植入过程中因为前列腺体积较大，造成耻骨弓阻挡穿刺针使得部分前列腺不能按治疗计划植入粒子[3]。我们认为内分泌治疗可以迅速降低患者血PSA，减小前列腺体积，粒子植入术后继续短时间的内分泌治疗也可以在粒子的放射能量未完全发挥作用时起到抑制肿瘤生长的目的。辅助内分泌治疗是否可以提高粒子植入治疗前列腺癌的局部控制率和生存率还需要进一步的研究。
用于粒子植入治疗前列腺癌的放射性核素主要有125I和103Pd，半衰期分别为60d和17d。Ling等根据实验数据提出的数学模型认为125I适于增殖较慢肿瘤的治疗，103Pd适于增殖较快肿瘤的治疗，目前临床研究的结果认为两种核素的疗效相似。多数治疗中心建议Gleason评分2-6选择125I粒子、Gleason评分7-10选择103Pd粒子，临床需要进一步大样本的研究证明哪种同位素更好[4]。
粒子植入治疗前列腺癌多数采用直肠超声引导下经会阴模板穿刺进行，也有采用CT定位的报道。采用计算机软件指定的治疗计划对粒子植入的实施具有非常重要的指导意义，但由于穿刺过程中，前列腺有扭曲变形，植入粒子后水肿、出血等原因使前列腺体积必然有所改变。所以真实的粒子分布与治疗计划不可能完全一致，治疗完毕后，前列腺所受真实放射剂量也不可能与治疗计划完全符合[5]。前列腺所受真实放射剂量还没有方法可以测量，粒子植入术后1-2个月行前列腺5mm等距CT平扫检查，并进行术后剂量评估是最常用的验证方法。D90(90%的前列腺体积所受到的剂量值)是较为实用的表示粒子植入术后前列腺所受放射剂量的参考指标，文献报道的D90数值差异很大。多数学者认为D90>120Gy时，患者的生化指标控制率往往比较理想。本组病例采用术后4-6周的CT扫描片行验证计划所得出的D90为59-148(平均107)Gy，与国外资料相比有一定差距，需要进一步的经验积累来提高粒子种植的质量。
前列腺癌治疗后生化控制率，是反映治疗效果的一个重要指标。以PSA<1ng/mL和PSA无进展生存率作为粒子植入治疗前列腺癌的质量判定指标，多数文献的报道与根治性前列腺切除或外放射相比无差别甚至更优[67]。由于我们所做病例较少、随访时间不足，还无法得出相似的结论。术后穿刺活检也是一种判定治疗效果的方法，但由于其具有创伤性，故难以普遍开展[8]。我们有1例因尿道狭窄于治疗2年后行尿道内切开，获得的前列腺标本病理报告为萎缩变性的前列腺癌细胞。
以目前观察到的术后并发症来看，粒子植入后主要的并发症为尿道损伤和直肠损伤。但是症状往往较轻，通过对症治疗(如应用α受体阻滞剂)多能很快缓解。与开放手术及外放射相比，粒子植入治疗前列腺癌具有创伤小、并发症少等优点，而疗效相似[910]。
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作者单位：北京大学航天临床医学院泌尿外科，北京 100049