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【摘要】 目的 探讨腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法、疗效及临床应用价值。方法 对49例乳糜尿患者行腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中11例行经腹腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎术，38例行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术前乳糜尿实验均为阳性，采用膀胱镜检查确定乳糜尿的病变侧。结果 49例(60侧)均获得成功，无中转开放手术者。平均手术时间90min(70-120min)；术中平均出血量50mL(20-60mL)；术后平均住院时间6.7d；术后当日乳糜尿消失；术中术后无明显并发症；随访6-15个月无复发。结论 腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有微创、出血少、恢复快、结扎更彻底及近期疗效好等优点，可替代开放手术成为目前治疗乳糜尿的最佳手术方法。
【关键词】 腹腔镜 乳糜尿 肾蒂淋巴管结扎术
乳糜尿绝大多数为晚期班氏丝虫病的后遗症，可引起体内脂肪和蛋白质的丢失，导致营养不良、贫血而影响劳动力。1952年katamine首次应用肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，随后的临床实践证明该术式有较好的疗效。但开放性肾蒂淋巴管结扎术不仅创伤大，术后卧床和住院时间长，且因术中漏扎细小淋巴管致术后复发。2003年2月-2007年1月，我们采用腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者49例，疗效较好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组49例，男23例，女26例，年龄34-74岁，平均52.1岁。排乳白色尿液史2个月-40年，其中6例伴肉眼血尿。49例均无尿潴留史，术前有不同程度的消瘦、贫血、乏力、腰痛等症状。19例患者曾服用中药治疗，12例行硝酸银肾盂灌注治疗，但症状仍反复发作，2例曾在外院行右腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术，术后仍排乳白色尿液，16例未经任何治疗。49例患者术前血红蛋白95-135g/L，平均119.3g/L。尿乙醚试验为阳性。脂肪餐后膀胱镜检，11例为双侧乳糜尿，38例为单侧乳糜尿，其中左侧21例，右侧17例。
1.2 手术方法
1.2.1 经腹膜后腹腔镜 全麻，健侧卧位，常规消毒铺单。于腋后线第十二肋下做2cm长切口，用大弯钳撑开各肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入手指在此间隙内充分分离直至成为一个较大的腔。再在手指引导下于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下分别穿入10mm、5mm Trocar，腋后线切口置入10mm Trocar后缝合。充入CO2使气腹压保持在12-14mmHg。置入监视镜及腔内操作器械。于近腰大肌侧纵行切开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，采用钝锐性结合方法沿脂肪囊与肾包膜之间的疏松间隙进行分离，并始终保持在此平面内进行操作，纤维索状组织予以电灼后离断，直至将整个肾脏游离裸露出来。于肾门处游离脂肪组织，首先将肾盂及输尿管上段周围包含大量淋巴管的脂肪及纤维结缔组织电灼后离断，使肾盂及输尿管上段为完全裸露状态；再用吸引器沿血管走行方向横行移动，游离肾动脉，对其周围的淋巴管和疏松结缔组织电灼后离断，较粗的淋巴管用钛夹夹闭后离断，同时分离血管鞘，电灼后离断，直至将肾动脉游离为完全裸露状态。再用同法处理肾静脉。仔细检查有无漏扎的淋巴管，肾动脉、肾静脉、输尿管上段已完全裸露。在肾上极用3/0可吸收线于腰大肌处缝合固定1、2针，放置引流管于后腹腔，退出器械，缝合各切口。本组38例单侧患者均采用此法。
1.2.2 经腹腹腔镜 全麻，留置导尿后采用60°侧卧位，先行一侧肾蒂淋巴管结扎，完毕后改变体位再行另一侧手术。于脐缘切口穿刺气腹针注入CO2，建立人工气腹，气压15mmHg，并于脐缘、平脐腋前线、锁骨中线肋缘下各穿10mm Trocar，必要时再于肋缘下腋前线腋中线间穿5mm或10mm Trocar作为辅助孔，牵引肝脏等。打开侧腹膜，切断肝结肠韧带或脾结肠韧带，显露肾脏。切开肾周筋膜和脂肪囊，沿肾实质表面用超声刀仔细分离，完整游离肾脏中部及下极，肾脏上部前、后方及外侧不予游离，向上外牵引肾下极,暴露和游离肾蒂和肾盂以及上段输尿管。分离输尿管上段和肾盂的血管和淋巴管，剥尽输尿管上端3-4cm和肾盂旁血管和淋巴管，注意不损伤输尿管血供；分离肾动、静脉周围淋巴管时从前至后、从下至上整束分离周围淋巴脂肪组织，遇到较粗的淋巴管用超声刀凝切档较大范围凝切，以便很好的封闭淋巴管，不放钛夹。注意避免损伤生殖静脉和肾蒂血管，操作应轻柔，预防术中动脉痉挛致肾脏缺血。将镜头接近术野，仔细观察。肾血管周围和间隙无遗漏结扎的淋巴管，且检查术野无活动性出血，两侧肾下极处分别放置腹腔引流管。本组11例双侧患者均采用此法。
2 结果
49例手术均顺利，术中未损伤邻近脏器和血管，手术时间70-120min，平均90min，术中出血量20-60mL，平均50mL。2例手术结束时PaCO2升高转入ICU病房监测，3d后病情稳定。3例发生切口周围皮下气肿，术后第3天完全吸收。49例患者术后24-72h胃肠道功能恢复，肾旁引流管留置时间平均3.3d。腹腔镜开展初期2例患者肾旁引流管引流液体乙醚试验阳性，术后第4天转为阴性。9例术后出现肉眼血尿，平均持续时间3d。49例术后平均卧床时间6.7d，术后平均住院时间7.3d。所有患者出院时尿液均为清亮。随访6-15个月，49例患者尿乙醚试验全部阴性，营养状况明显改善，体重明显增加，无复发。
3 讨论
乳糜尿是泌尿外科较常见疾病，在我国部分地区仍有较高发病率。其病因主要有非寄生虫性和寄生虫性，其中后者是最主要病因，为晚期丝虫病的常见并发症，在我国主要为班氏丝虫[1]。乳糜尿一般是丝虫感染的晚期表现，可发生于任何年龄，以中年人常见，多在劳累，感冒及高脂肪餐后发病。谢桐等[2]认为乳糜尿的主要发病机理是淋巴系统的动力学改变。丝虫侵入人体后引起淋巴系统广泛炎症，致较粗淋巴管内瓣膜结构破坏，淋巴液动力学被干扰，逆流的淋巴液在管壁薄弱处流入尿路。早期轻度乳糜尿可采用保守治疗，但对于较严重、病史较长者，由于营养物质长期丢失，严重影响患者健康，需要手术治疗。乳糜尿外科手术治疗方法很多，肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好[3]。传统开放性肾蒂淋巴管结扎术需在腰部作一较长的切口，损伤大，住院时间长，严重影响患者的劳动力。Chiu等[4]1995年完成第1例经腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，术后尿乳糜迅速转阴，随诊2年未复发。Gomella等[5]用后腹腔镜治疗l例37岁的患者，随访2年以上未见复发。Hemal等[6]和Jiang等[7]分别为9例和6例乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，均取得较好的疗效。张旭等[8 ]2001年开始采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿6例，取得良好的效果并认为其具有微创、出血少、淋巴管结扎彻底、术后住院时间短、恢复快等优点，是目前治疗乳糜尿的较理想的手术方式。
本组49例患者，38例单侧患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，其中2例同时行肾囊肿去顶术。术中无血管损伤，术后未发生淋巴管漏。11例双侧患者行经腹腔途径腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术中无血管及邻近脏器损伤。与开放性手术相比，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术具有创伤小、出血量少、淋巴管结扎彻底、未见明显的并发症、术后卧床时间和住院时间短、恢复快等优点。通过本组病例，我们体会：①先自腋后线肋缘下作小切口钝性分开肌肉和腰背筋膜，伸入手指分离腹膜后间隙，再插入自制气囊扩张后腹腔，经该切口扩张后腹腔的方法较经髂嵴上途径简单、快速。②肾周筋膜纵形切开，切口自膈下至肾下极，避免损伤腹侧腹膜，否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间，影响手术视野。一旦腹膜损伤应在腹腔置入气腹针或3mm Trocar排出腹腔内气体，减小腹腔内压力。③游离肾脏时用超声刀或电刀紧靠肾脏表面分离，黏连组织采用超声刀或电凝切割，可以减少术后淋巴液渗出及出血。④分离肾脂肪囊时，应紧贴肾脏表面，沿肾长轴后外侧分离，使已分离的脂肪囊后片借助重力作用自动垂向腰大肌侧，以便肾蒂暴露，若分离线靠近肾门，则易使已分离的前片脂肪囊因重力下垂遮盖肾蒂表面，影响肾蒂的暴露和分离。⑤肾蒂淋巴管分离结扎是手术重点，难度大，技术要求高：首先应分离肾蒂血管背侧包含大量淋巴管的疏松组织，用钛夹夹闭后离断，少量疏松组织也可直接用超声刀离断，然后为肾蒂血管前，最后为肾动静脉间，使肾蒂血管“骨骼化”，此处血管丰富，分离较困难，要避免损伤生殖静脉(精索内静脉或卵巢静脉)和肾上腺静脉，若发现较粗大淋巴管时应单独用钛夹夹闭后离断。⑥由于腹腔镜的放大作用，使肾蒂血管周围细小淋巴管清晰可见，有利于彻底结扎。⑦经腹腔途径肾蒂淋巴管结扎术，腹腔空间宽广，操作方便，易于定位，双侧病变可同时处理。肾门处肾血管位置在前，游离完结肠肝、脾区后，打开少许肾前脂肪囊，很容易清晰显露肾蒂血管，且视野开阔，可方便显露更大范围的肾蒂血管及其周围脏器，不易误伤周围脏器，手术不必把肾脏全部游离即可达到良好效果。
随着腹腔镜技术的发展和成熟，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的适应证会越来越广。通过本组病例我们认为有以下病情一般认为不适宜此术式：①全身出血性疾患；②有腰部手术史或肾脏周围反复有炎症发作，估计黏连较重者；③患者过于肥胖，会造成暴露困难，初学者不宜选用；④有严重心肺疾患，全身情况难以耐受手术者。
本组手术结果表明腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术除具有微创、出血少、恢复快等特点外，由于腹腔镜的放大作用，能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋巴管，较传统开放手术结扎更精细全面，近期效果良好，是目前治疗乳糜尿较理想的手术方法,远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
[1]刘士怡. 泌尿系丝虫病—乳糜尿[M]//吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社, 1993:370374.
[2]于江，夏国伟，徐可，等. 后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿(附15例报告) [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(4):206.
[3]谢庆祥，韩聪祥，汪鸿，等. 乳糜尿的诊断和手术治疗 [J]. 中国现代医学杂志, 2000, 10(12):1920.
[4]Chiu AW, Chen MT, Chang LS. Laparoscopic nephrolysis for chyluria: case repot of longterm success [J]. J Endourol, 1995, 9(4):319322.
[5]Gomella LG, Shenot P, AbdelMeguid TA. Extraperitoneal laparoscopic nephrolysis for the treatment of chyluria [J]. Br J Urol, 1998,81:320321.
[6]Hemal AK, Gupta NP. Retroperitoncoscopic lymphatic management of intractable chyluria [J]. J Urol, 2002,167(6):24732476.
[7]Jiang J, Zhu FQ, Jin FS, et al. Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria [J]. Chin Med J(Eng1), 2003, 116(11):17461748.
作者单位：安徽医科大学附属省立医院，安徽合肥 230001