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【摘要】 目的 比较前列腺粒子植入近距离放射疗法与根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的疗效。方法 收集国内外1979年1月至2007年7月已公开发表的有关局限性前列腺癌行根治性前列腺切除术和粒子植入近距离放射治疗疗效比较的临床对照试验文献，对符合要求的研究进行同质性检验，采用四格表数据的Meta分析方法(Peto法)计算比值比(OR)和95%可信区间(CI)。结果 符合要求入选的研究文献共有4项，共2305例病例，其中根治性前列腺切除1244例，前列腺粒子植入1061例；两种治疗方法术后5年无瘤存活率合并比值比(OR)是[OR 0.68，95% CI (0.44，1.05)]，差异无统计学意义。结论 根据现有研究资料可知两种治疗方式对于局限性前列腺癌术后5年生存率没有明显差别，两种方法均可作为局限性前列腺癌有效和可靠的治疗手段。
【关键词】 前列腺癌 近距离放射治疗 前列腺根治切除术 meta分析
前列腺癌是欧美国家最常见的男性肿瘤。在我国，前列腺癌的发病率亦逐年上升。前列腺根治性切除术作为早期局限性前列腺癌最重要的治疗方法，可有效降低癌症的死亡率。随着计算机三维重建技术、CT和B超的发展以及新的放射性核素的研制出现，经直肠超声定位、引导放射性粒子植入前列腺近距离放射治疗成为近年来治疗前列腺癌的新技术，是早期局限性前列腺癌的另一有效治疗方法。但是，目前关于放射性粒子植入近距离放射治疗与传统列腺根治性切除术对于早期局限性前列腺癌的疗效比较资料较少，各研究结果尚有所不同。所以，本文通过循证医学meta分析方法，对两种方法治疗早期前列腺癌的疗效做一比较，为临床治疗早期局限性前列腺癌提供循证依据。
1 材料与方法
1.1 数据来源和资料选择 通过电子检索PubMed、EMBASE和中国期刊全文数据库检索(CNKI)发表的临床试验研究资料，联合选用以下检索词：“Prostate carcinoma(前列腺癌)”，“brachytherapy(近距离放射治疗)”，“Radical prostatectomy(前列腺根治切除)”，并对各纳入文献及有关综述文献的参考文献目录进行筛查。检索最后一次更新日期为2007年7月。
文献入选标准：①研究类型：前列腺放射性粒子植入近距离放射治疗与前列腺根治性切除术单一疗法对于治疗前列腺癌的疗效比较的临床试验研究；②病例类型：早期局限性前列腺癌患者；③研究设计类型为前瞻观察性对照研究和回顾性病例对照研究。首先阅读文献摘要，然后选择满足入选条件的文献全文，阅读相关综述以补充未检索到的试验数据。资料确认以后，提取相关数据进行Meta 分析。因为未满足入选标准, 剔除了8篇已发表的文献。
1.2 统计分析 根据各试验的齐性检验结果，若P<0.05，说明各试验结果间存在异质性，采用随机效应模型；反之则说明各试验结果具有同质性，可采用固定效应模型。Meta分析应用国际Cochrane协作组织研制的Rev Man4.2(Review Manager)软件进行Peto法(改良MantelHaenszel法)分析。以Meta分析结果中的治疗组与对照组总有效率的比值比(Odds ratio, OR)为横坐标，以试验样本数为纵坐标绘出漏斗图，分析所收集临床研究资料的分布形态，判断是否存在发表性偏移。
2 结果
2.1 纳入研究基本资料及放射性粒子植入近距离放疗与传统前列腺根治性切除术治疗早期局限性前列腺癌的5年生存率比较 最终获得4个符合要求的研究[14]，共2305例病例，其中根治性前列腺切除1244例，前列腺粒子植入1061例(表1)。从以上研究中提取术后5年无瘤生存例数，并进行统计学处理。纳入研究的相关数据齐性检验，P＝0.009，存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析提示汇总的OR 0.68，95% CI(0.44，1.05)，差异无统计学意义(图1)。
图1 放射性粒子植入近距离放疗与传统前列腺根治性切除术治疗早期局限性前列腺癌的5年生存率比较结果（略）
表1 纳入研究文献的基本情况（略）
2.2 发表偏倚分析 使用RevMan 4.2 软件的漏斗图对纳入的研究分别进行测量，各指标的图形基本对称，所有点基本集中在漏斗中部(图2)，但纳入研究均为已发表的文献，文献数量较少，不能避免发表偏倚。
图2 近距离放疗与传统前列腺根治性切除术治疗早期局限性前列腺癌生存率meta分析漏斗图（略）
3 讨论
近距离放射治疗是把同位素放射源放置到肿瘤内部或肿瘤周围，放射源释放的射线穿透全部肿瘤组织，而周围正常组织中射线量较低，这样使肿瘤可以接受较大剂量的放射线而正常组织接受很少[5]。随着计算机治疗计划系统和术后分析系统的出现以及B超技术的发展，目前放射性粒子的植入已从过去切开耻骨及膀胱对前列腺组织植入改为在B超引导下，经会阴皮肤或经直肠植入。该方法作为一种有效、创伤小、并发症少的治疗早期局限性前列腺癌方法，可以达到和根治手术相当的疗效。但是目前缺乏大样本的随机对照研究，并且各研究结果仍有争议，因而有必要进行系统评价，分析该近距离放射治疗与前列腺根治切除手术治疗局限性前列腺癌疗效差异。
本系统评价分析了两种治疗方法对于早期局限性前列腺癌术后5年生存率的影响，发现接受两种治疗方法的患者中5年生存率没有差别，说明放射性粒子植入近距离放疗与根治性前列腺切除治疗局限性前列腺癌疗效基本相似。但目前没有对两种治疗方法术后并发症比较的文献，缺乏大样本随机对照实验结果，所以本文无法对两种方法治疗早期前列腺癌术后并发症进行比较。目前认为对于局限性前列腺癌，近距离放射治疗和前列腺癌根治切除术两种治疗方式均可达到根治前列腺癌的要求，并发症方面也各有优缺点。相对于前列腺癌根治术，近距离放射治疗创伤小，并发症少，患者容易耐受，已在欧美国家广泛应用[6]。
前列腺放射性粒子植入治疗前列腺可以对前列腺及其部分周围组织给予较高放射剂量，达到较高的局部控制率，放射源周围的剂量分布是按照与放射源距离的平方呈反比的方式下降，源表面剂量最高，离放射源越远剂量将迅速减小，梯度落差逐步减缓，所以可保护大部分膀胱和直肠，降低并发症，疗效与前列腺根治术没有明显差别。其手术操作简单，术后患者恢复快。目前用于前列腺癌植入治疗的粒子主要有125I和103Pd两种，前者是使用最广泛的同位素，半衰期长，正常组织耐受较好，可用于治疗分化较高的病灶。后者半衰期较短，适用于治疗分化差、恶性程度高的肿瘤。
前列腺放射性粒子植入后并发症发病率报告很不一致，主要包括排尿困难，夜尿症、尿频、尿急、尿失禁、血尿和尿潴留，一般为轻度和短暂发生，后期最常见的是尿失禁，其次是尿道狭窄，好发于膀胱输尿管和球膜部，可用尿道扩张处理。有报道称前列腺粒子植入术的并发症方面主要优势是阳痿和尿失禁发生率较低，但其尿路刺激症则比前列腺癌根治术明显[7]。
总之，前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外放疗之外又一种根治局限性前列腺癌的方法。其疗效肯定、创伤小，是极有希望替代前列腺癌根治手术的治疗方式，可广泛应用于临床，尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。而对于中晚期前列腺癌患者可考虑放射性粒子植入近距离放疗联合内分泌治疗，有希望能够提高患者生存时间和改善生活质量[8]。
由于Meta分析属于观察性研究，其结果可能会受到偏倚、混杂等因素的影响。本次Meta分析虽然制定了严格的文献纳人标准和排除标准，最大程度地减少了异质性来源，并且通过异质性检验选择了合适的效应模型，但由于一些潜在的混杂因素，仍有可能出现不同质的情况。由于信息来源受到限制，用于此次Meta分析的资料都是公开发表的文献，数量较少，未能有更详细的信息，因而一些偏倚和混杂因素不能控制。总之，通过本Meta分析初步明确了近距离放射治疗与前列腺根治切除治疗早期局限性前列腺癌术后5年生存率无显著差别，但是前者并发症较少，对患者创伤小，是有效和可靠的治疗方法。但要得出更准确的结果，仍有待于统计方法的改进和更多高质量研究的出现。
【参考文献】
[1]Ramos CG, Carvalhal GF, Smith DS, et al. Retrospective comparison of radical retropubic prostatectomy and 125iodine brachytherapy for localized prostate cancer [J]. J Urol, 1999, 161(4):12121215.
[2]Fletcher SG, Mills SE, Smolkin ME, et al. CaseMatched comparison of contemporary radiation therapy to surgery in patients with locally advanced prostate cancer [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 66(4):10921099.
[3]Ciezki JP, Klein EA, Angermeier K, et al. A retrospective comparison of androgen deprivation (AD) vs. no AD among lowrisk and intermediaterisk prostate cancer patients treated with brachytherapy, external beam radiotherapy, or radical prostatectomy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(5):13471350.
[4]Potters L, Klein EA, Kattan MW, et al. Monotherapy for stage T1T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation [J]. Radiother Oncol, 2004, 71(1):2933.
[5]Hsu IC, Pickett B, Shinohara K, et al. Normal tissue dosimetric comparison between HDR prostate implant boost and conformal external beam radiotherapy boost: potential for dose escalation [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 46(4):851858.
[6]Garzotto M, Fair WR. Historical perspective on prostate brachytherapy [J]. J Endourol, 2000, 14(4):315818.
[7]李汉忠. 前列腺癌近距离治疗的研究进展 [J]. 医学继续教育, 2006, 20(11):2327.
作者单位：天津医科大学第二医院泌尿外科、天津市泌尿外科研究所，天津 300211