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【摘要】 目的 探讨经尿道双极等离子体电切前列腺增生症(BPH)治疗效果。方法 采用经尿道双极等离子体前列腺电切术286例，术前均排除前列腺癌可能，术中切除组织重量(38±36)g，手术时间(62±43)min，无电切综合征发生。术后4-7d拔除留置导尿管。结果 术后持续冲洗膀胱(1.2±0.7)d。随访3-46个月，最大尿流率由术前(6.2±4.8)mL/s提高到术后(22.3±3.8)mL/s，国际前列腺症状评分(IPSS)由术前(26.8±4.2)分降至(6.5±3.7)分，生活质量评分由术前(4.7±0.2)分降至(2.3±0.6)分，残余尿由术前(90±36)mL降至术后(26±32)mL。其中25例尿管拔除后排尿困难，给予再留置尿管3-4d拔除后排尿通畅，11例发生尿道狭窄经治疗后排尿通畅。结论 经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生安全有效，远期效果需进一步观察。
【关键词】 良性前列腺增生 等离子束双极 经尿道前列腺切除
2003年12月-2007年6月，我院采用英国佳乐双极等离子体电切系统治疗良性前列腺增生症286例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组286例，年龄61-85岁，平均71.5岁；病程6个月-12年，平均4.6年。术前均有排尿困难，其中有尿潴留病史96例，术前留置尿管72例，时间最长8周。国际前列腺症状评分(IPSS)术前(26.8±4.2)分，生活质量评分(4.7±0.2)分。肛门指诊前列腺增生Ⅰ度82例，Ⅱ度106例，Ⅲ度98例。最大尿流率(Qmax)(6.2±4.8 )mL/s。经腹B超测定残余尿(90±36)mL(70-320mL)。常规行前列腺特异抗原(PSA)检测，合并尿路感染等抗感染治疗后，PSA>4ng/mL或无明显诱因PSA>4ng/mL患者术前均行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。合并冠心病112例，肺心病45例，心脏支架管置入术12例，心脏起搏器置入术11例，糖尿病91例，慢性支气管炎61例，肺气肿36例，脑血管意外后遗症36例，帕金森病8例，反复尿路感染64例，血尿61例，膀胱结石45例，慢性尿潴留、双肾积水、肾功能不全25例，腹股沟斜疝11例。其中有合并症2项以上者占 57.7%(165/286)。有脑血管意外后遗症、帕金森病、糖尿病等患者术前均行尿流动力学检查以排除神经源性膀胱。
1.2 治疗方法 硬脊膜外阻滞麻醉201例，全麻85例，均在术中监测血压、心电、呼吸等指标。冲洗液及方式：生理盐水3000mL/袋，温度40-42℃，冲洗高度120cm，连续灌注法。采用英国等离子体切割系统及影像监视系统。F27外鞘或F24内鞘，30度切割镜，切割功率160W，凝固功率80W。取截石位，经尿道置入电切镜后首先观察膀胱各壁、双输尿管开口、前列腺部尿道、精阜及尿道括约肌等情况，确定精阜至膀胱颈部的距离及前列腺尿道长度。经尿道扩张后仍插入F27外鞘困难者，放入F24内鞘并行耻骨上膀胱穿刺造瘘作为引流。一般先从膀胱颈部5-7点处切割出一沟槽至精阜作为标记。再从左侧叶处或右侧叶切割一较宽大沟槽达被膜，均不超过标记沟槽。边切边止血，最后修整前列腺尖部及整个创面，切出腔隙较光滑。严密止血后Ellik冲吸器将切除的前列腺组织吸出，置入F 22-24三腔气囊导尿管，气囊内注水30-40mL并牵拉固定，持续生理盐水冲洗至冲洗液清，拔除膀胱穿刺造瘘引流管，直接缝合1针即可。术中严密观察心率、血压变化。合并膀胱结石者,首先处理结石。较小结石用Ellik冲吸器可直接吸出，较大结石使用同一切割镜的另一工作件，用钬激光碎石后吸出。超过1cm且用钬激光不易碎石的35例膀胱结石患者，采用从膀胱穿刺造瘘口伸入长直钳，在尿道电切镜直接监视下嵌夹结石，从膀胱穿刺造瘘口取出。
2 结果
本组手术时间(62±43)min，术中冲洗用生理盐水12-48L，平均17.6L。术中改开放手术4例，其中因出血视野不清3例，需输血1例。术中均未发生电切综合征及闭孔神经反射。除改开放手术4例外，余282例在术后6-36h冲洗液完全变清，并在术后0.5-3d停止冲洗，平均冲洗(1.2±0.7)d。尿管留置时间4-7d，平均6.4d。留置尿管期间48例发生膀胱痉挛，拔除后均好转到痊愈。261尿管拔除后均排尿通畅，25例尿管拔除后排尿困难，给以继续留置尿管3-5d再拔除后均排尿通畅。术中切除前列腺组织重量(38±36)g，术后病理报告均为良性前列腺增生，其中89例合并慢性炎症。尿管拔除后暂时性尿失禁56例，经提肛训练、理疗等1-3d均恢复控制排尿，主要与拨管初期的炎症刺激、导尿管气囊压迫损伤部分括约肌有关。提肛肌训练在TURP术后应用的原理为：电切时高频电流对尿道外括约肌可能轻度损伤，增生腺体或导尿管气囊压迫尿道外括约肌，使其处于过度伸长，逼尿肌代偿肥厚，TURP术后梗阻解除，即逼尿肌肌力暂时相对增强可导致暂时不易控制的排尿。盆底的肌肉筋膜和韧带是连接提肛肌至尿道的主要组织，对尿道发挥收缩作用。提肛训练可以通过强化提肛肌收缩，尿道外括约肌保持适当张力，增加尿道关闭功能，从而使尿道保持高于膀胱内压的阻力达到控制排尿的目的。无长期尿失禁发生，现已随访3个月-46个月(要求随访5年)。术后最大尿流率(22.3±3.8)mL/s，国际前列腺症状评分(IPSS)(6.5±3.7)分，生活质量评分(2.3±0.6)分，术后残余尿(26±32)mL。随访中11例并发尿道狭窄，7例经尿道扩张后治愈，4例行尿道狭窄冷切术后排尿通畅。
3 讨论
经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate, TURP)是泌尿外科治疗BPH的金标准，等离子体切割系统是泌尿外科腔内手术治疗BPH第三代最新设备及技术[12]。双极等离子电切理论上使切割到前列腺包膜时出现“打滑”现象，提高了手术安全性[24]，但我们在术中仍有部分病例切破被膜，可看到被膜外脂肪组织等，此时应立即停止切除，不会损伤直肠等脏器和大血管，可通过直肠指检明确，均未改开放手术；如继续手术时间较长，生理盐水冲洗到膀胱外较多且下腹部膨隆明显时，应穿刺放置腹膜外引流。该系统用生理盐水冲洗，液体吸收量很少，从根本上避免了电切综合征的发生，因而对较大体积的前列腺亦可在充足的时间内将其彻底切除[56]。但等离子电切术也存在不足：①外鞘较粗。目前大多数电切镜外鞘为F26.5左右，而该系统外鞘为F27.5，这就使得一部分患者因外鞘置入困难而需尿道扩张，如仍插入困难，可去除外鞘，采用耻骨上膀胱穿刺造瘘留置引流管。②等离子电切环在使用时间较长时，其止血效果越来越差，甚至电切环在电切过程中直接裂断。因此，遇较大前列腺时一定备好新电切环。③第一代等离子电切环较小，每次切割组织量较少；第二代有较大的，大小相当于普通单极电切环。④等离子电切环损耗大，费用高。
对合并膀胱结石者，应首先处理膀胱结石。对于小于1cm的小结石试用Ellik冲吸器可直接吸出；1-3cm单个结石可使用同一切割镜的另一工作件，用钬激光碎石后用Ellik冲吸器吸出；3-4cm或多个结石，不适合再用钬激光碎石，可采用从膀胱穿刺造瘘口伸入长直钳，在尿道电切镜直接监视下嵌夹结石，从膀胱穿刺造瘘口取出，效果良好；如结石直径在4cm以上，应直接选择开放手术。我们认为处理膀胱结石的手术时间不应该超过1h。根据我们的观察，较短时间拔除尿管患者的膀胱刺激症较重，我们留置尿管时间约5d。有少数病例尿管拔除后排尿困难，给以继续留置尿管3-4d再拔除后排尿通畅，可能与膀胱功能恢复有关。少数病例并发尿道狭窄。有人认为与外鞘较粗及个人体质有关[56]。有人对合并腹股沟斜疝者主张同期手术，因患者均年纪较大及从切口的类型考虑，我们均未进行同期手术。
总之，双极等离子电切系统为一种安全、有效的电切系统，其操作方式与传统的TURP手术相似，但具有使用生理盐水冲洗不受手术时间限制，几乎无TURP综合征发生，无须负极板、前列腺包膜切除率低等优点。
【参考文献】
[1]Singh H, Desai MR, Shrivastav P, et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of prostate: randomized controlled study [J]. J Endourol, 2005, 19(3):333338.
[2]Tefekli A, Muslumanoglu AY, Baykal M, et al. A hybrid technique using bipolar energy in transurethral prostate surgery: a prospective, randomized comparison [J]. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1):13391343.
[3]王怀鹏，王行环，陈浩阳，等. 经尿道等离子双极电切治疗良性前列腺增生600例报告 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10:2224.
[4]Botto H, Lebret T, Barre P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device [J]. J Endourol, 2001, 15(3):313316.
[5]Patankar S, Jamkar A, Dobhada S, et al. PlasmaKinetic superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate [J]. J Endourol, 2006, 20: 215219.
[6]Seckiner I, Yesilli C, Akduman B, et al. A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP [J]. Urol Int, 2006, 76(2):139143.
作者单位：卫生部中日友好医院泌尿外科，北京 100029