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【摘要】 目的 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗体外冲击波碎石术(extracorporeal chock wave lithotripsy, ESWL)术后残留输尿管结石的疗效。方法 对38例ESWL术后残留输尿管结石患者应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗。结果 38例均一次碎石成功，术后1个月复查结石均排尽。结论 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗ESWL术后残留的输尿管结石安全、有效。
【关键词】 输尿管结石 输尿管镜 碎石术
目前大多数输尿管结石仍以体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗为主，但由于各种原因，ESWL术后有一定的结石残留率。为探讨此类患者的治疗方法，2005年9月-2006年9月，我院采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗ESWL术后残留输尿管结石38例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组38例，男30例，女8例，年龄20-48岁，平均37岁。全部病例均有患侧腰腹部钝痛或肾绞痛，输尿管壁间段结石患者伴有尿频、尿急、尿痛。尿常规检查均有镜下血尿。在外院或我院接受2次ESWL治疗17例，3次ESWL治疗18例，4次ESWL治疗3例。碎石后仅有少量碎石排出。结石仍停留在原位1个月者24例，1.5个月者10例，2个月者4例。38例输尿管结石中左侧20例，右侧18例。其中中段15例，下段23例。术前均经B超，KUB及IVP检查明确结石位置，结石直径0.8-1.5cm。所有患者均有不同程度肾积水。
1.2 治疗方法 采用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机。手术选择连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。取截石位，经尿道直视下插入硬性输尿管镜，找到患侧输尿管口后插入F3输尿管导管，在导管引导下置入输尿管镜。如发现结石下方有息肉或炎性肉芽组织，则用异物钳清除。从输尿管镜工作腔道内置入气压弹道碎石探针(0.8mm)启动气压弹道碎石机，将结石粉碎至2mm以下，较大结石用取石钳取出。术后常规放置输尿管双J管，留置导尿管。导尿管于术后2d拔除，双J管术后4周拔除。
2 结果
本组38例ESWL术后残留结石全部粉碎。术后1个月B超复查结石均已排净。手术时间24-52min，平均32min。平均住院时间4.5d。
3 讨论
ESWL是目前广泛应用于临床治疗泌尿系统结石的一种简便、安全、有效的微创治疗方法。但ESWL对输尿管结石的碎石效果有时受到一些因素的限制，如骨骼和肠道气体对定位的影响和冲击波的阻挡，结石部位息肉形成、炎性组织包裹、结石嵌顿等。这些因素增加了残留结石的发生率。本组资料显示，4例术中发现结石下方有大小不等之息肉，2例结石嵌顿于炎症水肿的输尿管壁，5例有炎性肉芽组织包裹。临床实践证明，反复多次碎石并不能提高结石排尽率，反而容易加重输尿管损伤，导致输尿管狭窄，肾功能损害等后果。
输尿管镜下气压弹道碎石术兴起于20世纪90年代初，它利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内的碎石杆，碎石杆脉冲式撞击结石，将结石粉碎。碎石杆振动幅度小于2mm。释放的机械能对周围组织基本无损伤，碎石效果确切而安全。治疗过程中输尿管镜的顺利置入是碎石成功的前提。38例患者入镜均未行输尿管口扩张，在F3输尿管导管引导下，借助灌注泵水压的扩张作用，可直接或侧入法进入输尿管腔。在镜体推进过程中只要遵循“循腔而进”、轻柔、细致的原则，一般均可顺利到达结石部位。虽然ESWL治疗后短期内行输尿管镜取石术在一定程度上增加了手术难度，但只要掌握手术技巧也不会影响碎石效果和增加并发症的发生率，但是，文献报道有盲目用力导致输尿管全长断裂者。由于ESWL术后残留结石多数患者结石远端有息肉及炎性肉芽组织包裹，术中应先用取石钳去除息肉或炎性肉芽组织。碎石时应降低液压灌注泵灌注压力，用碎石杆将结石抵于输尿管壁上碎石，以防结石上移。输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或损伤，容易造成尿路梗阻而影响肾功能、继发尿路感染，所以，术后常规放置双J管能减轻输尿管的水肿和暂时性梗阻引起的腰痛,预防输尿管狭窄和帮助腔内碎石术后残留小结石排除。但是放置双J管可发生支架管移位、返流、感染、膀胱刺激症及支架管断裂，长壳皮与结石形成，长期置管对输尿管的功能也有影响。故有的学者认为，输尿管镜治疗下段结石术后可不放置双J管也是安全的，能明显减轻膀胱刺激症，并能缩短输尿管镜手术时间，减少治疗费用。实践证明，输尿管结石接受2次ESWL治疗后结石变化不大，仍在原位停留1个月以上或碎石后反复发生肾绞痛、发热，而结石未能在短时间排除者，都应采取更积极的治疗措施。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗ESWL术后输尿管中下段残留结石是安全有效的微创治疗方法。
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作者单位：陕西省核工业215医院泌尿外科，陕西咸阳 712000